減少或避免產后出血致產科子宮切除的臨床綜述

北京婦產醫院（100026） 劉小華

產后出血是產科嚴重并發癥之一，在我國產后出血一直是引起孕產婦死亡的首位原因。急癥子宮切除是一種臨床用于產科嚴重出血經其他方法治療無效時阻斷大出血的有效止血治療措施。而生育期的女性，因分娩切除子宮，嚴重降低婦女的生存質量，所以減少或避免產后出血是降低產科子宮切除率的關鍵。現就產后出血的預防及治療進行綜述，以期通過客觀綜合地分析臨床指標，可以及時發現產后出血的傾向，積極果斷采取多學科合作的救治模式，減少出血量和其他臟器的繼發損害，最大程度地改善患者預后。

1 產后出血的定義

產后出血是指胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml[1]，是分娩期的嚴重并發癥，占全世界孕產婦死亡病因的1/4[2]，居我國孕產婦死亡原因的首位[3]。而嚴重產后出血(severe postpartum hemorrhage)早在20世紀80年代末就被提出，近年來已逐漸引起圍產醫學界的重視與研究興趣，但迄今為止其定義尚無統一標準，有學者將失血速度大于150ml/min或者突然失血超過1500～2000ml計為嚴重之列[4]，但也有學者將其定義為估計出血量1500ml或圍分娩期血紅蛋白下降40g/L或需立即輸血4U[5]者為產后出血。因為大部分的健康孕婦失血500ml不引起血流動力學損害性變化，而嚴重產后出血因程度嚴重，同時伴有較多并發癥及合并癥，較早發生多臟器功能受損，其與失血性休克、DIC、產褥感染、產后貧血等密切相關，嚴重威脅孕婦和胎兒安危，致使孕產婦和圍生兒病死率高。如何早期預測威脅患者生命的并發癥并實施有效處理是當今產科醫生面臨的挑戰。

2 產后出血的高危因素

2.1 產前高危因素 在產后出血的病例中，絕大多數產前就存在著危險。報道顯示，產前高危因素[6]依次為：巨大兒、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、雙胎、妊娠合并中度貧血、胎盤因素、妊娠合并肌瘤與巧克力囊腫、子宮畸形及妊娠合并癥，多次流產史。這些產前的高危因素往往并不是單一存在的，而是幾種因素并存。減少產后出血首先就要做到減少產前的好發因素，這就需要做好孕前及孕期的保健，擴大宣傳，減少孕前的流產次數。宣傳計劃妊娠，加強孕前的系統檢查，掌握非孕前的身體狀況，對不宜妊娠的給予治療后再孕，不盲目妊娠。孕期保健要做到及時、全面、到位，指導孕婦控制胎兒及自身體重，減少巨大兒的發生，孕期定時作相關檢查，出現異常如貧血、陰道炎等給予及時正確的治療。普及人工流產的害處，重視已出現高危因素的孕婦，必要時提前住院，對減少產后出血的發生率至關重要。

2.2 子宮收縮乏力仍是產后出血的主要原因 產婦精神過度緊張，分娩過程使用鎮靜劑、麻醉劑過多；異常頭先露或其他阻塞性難產，致使產程過長，產婦衰竭；產婦子宮肌纖維發育不良；子宮過度膨脹，如雙胎、巨大胎兒、羊水過多，使子宮肌纖維過度伸展；產婦貧血、子癇前期或妊娠合并子宮肌瘤等，均可影響宮縮。子宮收縮乏力的因素是多方面的。因此，正確處理產程，防止產婦過度疲勞和體力消耗而致使產后宮縮乏力，避免不利胎盤剝離和娩出。而宮縮乏力又不能有效關閉胎盤附著部子宮壁血竇，導致產后出血。因此應加強產程觀察，認真繪制產程圖，根據產程的不同階段，及時采取有效的處理措施；加強產科醫生的責任心，防止產程異常、滯產而導致的產后出血，對有可能引起產后出血的高危因素，如巨大兒、羊水過多、多胎以及產程明顯延長的待胎頭娩出，立即肌注催產素等。

2.3 胎盤因素 胎盤因素包括前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連、胎盤滯留、副胎盤等。胎盤早剝多與并發子癇前期、妊娠高血壓有關；其他胎盤因素多與病人有宮腔操作史有關，如多次流產，子宮內膜并發慢性炎癥，再次妊娠，為獲取足夠的營養胎盤附著面積增大而易發生胎盤低置、前置、副胎盤等。慢性炎癥還可并發胎盤粘連、胎盤植入。有報道指出[7]，前置胎盤是胎盤植入的一個獨立危險因素，胎盤植入中約一半系前置胎盤，而前置胎盤的病因亦與子宮內膜損傷密切相關。特別是有剖宮產史者，此次妊娠時胎盤附著于原切口處者稱兇險型前置胎盤[8]，更加容易發生胎盤植入。另有資料報道，有剖宮產史的孕婦發生胎盤植入的幾率是無剖宮產史的35倍。胎盤植入發生率國外報道為1/540～1/7000，國內為0.099%[9]。胎盤植入根據胎盤絨毛膜侵入子宮肌層的程度分為三類：①粘連性胎盤，系絨毛直接附著于子宮肌層，使胎盤與子宮壁粘連緊密，不能自行剝離排出，常造成胎盤小葉殘留宮腔；②植入性胎盤，系絨毛侵入部分子宮肌層，多由顯微鏡觀察切除的子宮標本而證實；③穿透性胎盤，系胎盤絨毛穿透子宮肌壁達漿膜面。做好計劃生育工作、正確避孕、減少宮腔操作、嚴格掌握剖宮產指征是預防此病的重點。胎盤植入的產前正確診斷對臨床決策處理及改善預后具有重要意義。彩色多普勒超聲具有一定診斷價值，其聲像圖主要特征為廣泛胎盤實質內腔隙血流、局灶胎盤實質內腔隙血流、胎盤基底可見明顯靜脈叢、胎盤后間隙消失等。

2.4 軟產道裂傷 原因可能為子宮收縮力過強、產程進展過快、胎兒過大，可致胎兒尚未娩出而宮頸和（或）陰道已有裂傷。保護會陰不當，助產手術操作不當也可致會陰陰道裂傷。會陰切開過小胎兒娩出時也易形成會陰嚴重裂傷，過早會陰側切也可致切口流血過多。故在分娩過程中應加強會陰保護，提高會陰縫合技術；若有軟產道裂傷，應及時修補縫合損傷，早期發現血腫并及時處理，也是預防產后出血的關鍵。

2.5 凝血功能障礙 這是產后出血較少見的原因。如血液病（血小板減少癥，白血病，凝血因子Ⅶ、Ⅷ減少，再生障礙性貧血等）多在孕前已有，為妊娠禁忌證，若發生產后出血，應補充相應的凝血物質。重癥肝炎、宮內死胎滯留過久、胎盤早剝、重度子癇前期和羊水栓塞等皆可影響凝血或致彌漫性血管內凝血，引起血凝障礙。積極治療原發病，阻斷內外源性促凝物質入血，是預防和終止DIC的關鍵。

3 產后出血的處理

3.1 處理原則 段濤[10]將常用的處理產后出血時須遵循的原則總結為MOPPABE方法，即按摩子宮 （massage）、縮宮素（oxytocin）、前列腺素（prostaglandins）、宮腔填塞紗布（uterine packaging）、子宮動脈結扎（artery ligation）、子宮底壓迫縫合（B-Lynch）、子宮動脈栓塞（embolization）。處理產后出血，特別是宮縮乏力引起的產后出血，要遵循先簡單、后復雜，先無創、后有創的原則。在按以上原則處理產后出血時要注意以下幾點：①發生產后出血時，立即輕揉子宮刺激子宮收縮，并配合宮縮藥物，同時檢查胎盤、胎膜是否完整；按壓時間以子宮恢復正常收縮，并能保持收縮狀態為止；②剖宮產術中一旦子宮收縮即可迅速縫合切口，如強力長期按摩子宮或將子宮取出于腹腔外進行按摩，反而使子宮肌疲乏、減弱收縮力；③催產素應用廣泛，但當受體位點飽和后，增加藥物劑量則不起收縮作用。有報道指出，催產素超過40U時，若繼續使用，縮宮效果不明顯，且大劑量催產素可引起血壓升高、冠狀血管平滑肌收縮[11]。催產素體內半衰期僅3～4分鐘，對子宮下段收縮效果不佳，因此產科醫師要意識到藥物的局限性；④米索前列醇子宮收縮作用強，而且不影響血壓、不增加心血管系統的負荷，此外尚能使子宮肌層縮宮素的受體增加，故同時應用縮宮素和米索前列醇有協同作用；⑤宮腔紗條填塞的缺點是感染及再次出血，若操作不當易造成宮腔內繼續出血，而陰道不流血的止血假象；⑥子宮動脈及髂內動脈結扎控制出血的有效率僅42%，側支循環建立后仍有再出血的可能性，而且此種手術的創傷較大，技術要求高。也有研究表明[12]，產前預防性應用10%葡萄糖酸鈣10m1靜脈注射是預防產后出血的有效方法，還可減少縮宮素用量，有助于產婦康復。

3.2 胎盤因素

3.2.1 胎盤植入的治療 鄭麗璇等[13]報導，胎盤因素異常致子宮切除占45.37%。特別是胎盤植入如不能及時正確處理，可致嚴重的產后出血而危及產婦的生命。植入性胎盤的治療主要包括手術和保守治療兩種。文獻報道[14]選擇子宮切除手術治療指征為胎盤植入面積≥1/2，失血量≥1000ml，并發失血性休克或年齡偏大不需再生育者。對于胎盤植入面積小而淺的粘連性胎盤，可采用局部搔刮挖除法：部分性胎盤植入伴局部出血可用植入部位切除加子宮修補術或局部8字縫合止血術，縫合面積應超過植入胎盤面積，深度應超過植入的深度，必要時可行全層縫合；而對局部彌散滲血則可采用宮腔填紗壓迫止血等方法。應用抗代謝藥物氨甲喋呤治療殘留在宮腔內的植入胎盤組織是近來常用的方法，此外還有應用靜滴5-氟尿嘧啶及宮腔內注入天花粉、口服米非司酮等方法，為保留子宮提供了更多選擇途徑。而陳耀庭等[15]研究經子宮動脈化療栓塞(UACE)術及配合彩超引導局部注射甲氨蝶呤，可提高保留子宮的成功率，局部注藥治療的23例患者中，2l例保留了子宮并恢復了正常的月經周期，僅2例因合并胎盤穿通而行子宮次全切除術，有較高的臨床應用價值，值得推廣。子宮動脈栓塞術可成為替代子宮切除治療難治性產后出血的一種有效方法，更易被育齡患者所接受，對治療產后出血具有很大的臨床意義[16]，但強調患者需生命體征相對穩定，在積極抗休克的同時，搬運、操作需熟練，以確保短時內達到止血目的。對用其他方法無效的患者，如果病情允許，可以行子宮動脈栓塞術。其缺陷是需要特殊的儀器設備和技術，不適合一般的醫療機構。

3.2.2 完全性前置胎盤、胎盤早剝等出血的治療 據徐慧[17]報導，結合子宮血流阻斷、改良式子宮背帶縫合用于完全性前置胎盤、胎盤早剝及子宮角局部膨出的縫合，臨床效果良好。該方法具有以下創新點：①胎盤娩出后，上提子宮，立即用止血帶沿雙側骨盆漏斗韌帶及宮頸陰道穹窿部扎緊，完全阻斷子宮的血流，這樣術野清晰，便于縫合，同時為搶救病人贏得了時間；②改良的背帶式縫合法，使子宮機械性收縮拉緊，防止遲緩性子宮收縮乏力出血；③子宮局部環形縫合，手術范圍小、操作簡單、無創傷性，止血效果好；④松開止血帶不影響子宮附件的血液循環；⑤對頑固性宮縮乏力性出血、完全性前置胎盤、胎盤早剝等造成的大出血不再是產科子宮切除的指征。該方法明顯降低了產科急癥子宮切除率，適合各級醫院，尤其基層醫院均能推廣應用。

3.3 宮縮乏力性產后出血治療 報道顯示，約有4%的陰道分娩和6%的剖宮產分娩產后出血量超過1000ml，75%～90%是因宮縮乏力。研究顯示，不同原因導致產后出血中，宮縮乏力最適合用子宮背帶式縫合術（B-Lynch縫合法）[10]。1993年至今，國外多篇文獻報道[18]，應用B-Lynch縫合法成功治療了宮縮乏力性產后出血，僅l例失敗，避免了子宮切除、輸血以及發生DIC的可能，術后隨訪未見并發癥的發生，且有術后再次成功生育的病例報道。蔣紅清等[19]選擇剖宮產術中宮縮乏力性出血58例為研究組，結果表明，在宮縮乏力性產后出血早期正確采用B-Lynch法，止血效果迅速、可靠、持久，避免切除子宮和希恩綜合征等不良結局的發生。

B-Lynch縫合止血法是英國的Christopher B-Lynch醫生在1997年首先報道的，發明者以自己的姓氏命名此術式為B-Lynch縫合法，近年引起了大家的重視。其原理是用腸線或可吸收線縫合捆綁子宮肌層，使子宮處于持續縱向壓縮狀態，交織于子宮壁肌纖維間的血管被有效擠壓，血竇被動關閉，還由于兩條側向綁帶的壓迫作用，阻止了部分子宮動脈、卵巢動脈的分支由子宮側緣向子宮中央的血流分布，所以，可達到迅速止血的效果。這種手術操作比血管結扎和子宮切除術更簡便、迅速，相對安全。對于宮縮乏力和凝血功能異常性產后出血，在普通宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮時，均可作為保留生育功能的一種嘗試。B-Lynch收集的大量資料中只有7例在原發性產后出血縫合止血后最終以失敗告終，其原因包括胎盤植入、DIC、縫線張力不足或縫合操作不當等。2006年Allahdin等回顧研究了剖宮產術中用B-Lynch法治療原發性產后出血22例患者的臨床資料，其產后出血的原因均為宮縮乏力，術中失血量為2000～10000ml，平均3500ml，其中3例（28%）最后需行全子宮切除術。從中也提示了在大量失血后B-Lynch 壓迫子宮止血的效果并不是特別好。

有關B-Lynch縫合術，臨床實踐中的體會是：①此術式適用于子宮收縮乏力性出血，在按摩子宮、藥物治療等無效后盡早應用。應用越早，止血效果越好。在遇到有產后大出血高危因素的患者，如妊娠期高血壓疾病、多胎、巨大兒、產程異常等，如發現術中有出血傾向，表現為胎盤娩出后子宮收縮乏力，應用縮宮素的同時，行子宮背帶式縫合術，可有效降低產后出血的發生率。②用兩手加壓估計B-Lynch縫合潛在的成功機率：先將膀胱腹膜下推到宮頸下方，然后一手置于子宮后方，手指達宮頸水平，另一手在膀胱后方，雙手向下按壓子宮。若加壓后陰道及切口出血量減少，表明縫合止血成功機率很大，即可試行縫合術。前置胎盤系因胎盤剝離面出血而影響子宮收縮，難以有效止血，可先在前后壁胎盤剝離面作“8”字縫合止血，而后行子宮背帶式縫合術 。③B-Lynch縫合術不能替代糾正凝血功能障礙的一系列治療。在縫合過程中助手要始終雙手壓迫子宮，直至術者縫合完畢。B-Lynch縫合術對于基層醫院缺乏血源，髂血管結扎不能準確到位的，確為一種實用的好方法，操作安全簡便，無需特殊器械，手術時間明顯縮短。子宮背帶式縫合術用于治療產后出血，特別是嚴重宮縮乏力性出血，增添了行之有效的方法。

3.4 產后出血子宮切除的指征及時機 產科子宮切除術是一種臨床上用于分娩時或分娩后嚴重子宮出血經保守治療達不到完全止血，危及孕產婦生命時阻斷大出血的重要措施和手段。子宮切除術在治療產科重大出血，挽救孕產婦生命中一直發揮著重要作用。一百年來，臨床產科在理論、操作、診療手段、藥物等方面都有了很大的發展，剖宮產子宮切除的指征也在不斷變化。國內50年代以子宮破裂、胎盤早剝、產時感染為主要指征，80年代以來胎盤因素又成了產科子宮切除的主要指征。蘇桂棟等通過對2000年～2004年間近5年來廣州市7所醫院的產科急癥子宮切除的臨床資料進行了回顧性分析，認為現階段的產科子宮切除術以不能控制的子宮出血、子宮復雜裂傷并感染為主要指征。主要有：①術中子宮收縮乏力，經聯用強效宮縮藥物、按摩子宮、宮腔填塞術、子宮動脈或髂內動脈結扎術、B-Lynch子宮背帶式縫合術等多方努力失敗者；②胎盤因素致子宮大面積出血，經上述保守治療和局部縫合止血等處理無效；③嚴重復雜的子宮破裂，裂口不整齊、范圍較大，子宮破裂時間長且合并感染者；④剖宮產術后殘端壞死出血，經大量抗生素、止血劑保守治療無效，反復大出血者；⑤剖宮產術后宮縮乏力、DIC，經輸血、藥物治療及血管介入栓塞術等治療，病情仍繼續惡化者。準確及時地把握手術指征和時機是挽救孕產婦生命和改善預后的關鍵。但子宮切除手術對女性生育功能的毀損性以及產科的特殊性，使臨床醫師難以抉擇，甚至因此延誤手術時機。為明確影響急癥產科子宮切除術抉擇的危險因素，柴蕓等[20]把出血量、是否發生DIC等指標一同納入回歸模型，結果表明，出血量和胎盤植入是導致急癥產科子宮切除術的獨立因素，研究發現急癥子宮切除組中88.5%的病例出血量≥2000ml，其中50%≥3000ml，從而提出當出血量達到或超過2000ml仍未能成功止血或有明顯胎盤植入者，應考慮急癥產科子宮切除術，以減少孕產婦死亡風險。

鄧春霞等[21]總結了北京婦產醫院1994年1月～2006年10月間因產后出血其他方法無效行急癥子宮切除術44例，當術中因各種原因造成大量出血，在經過按揉子宮、促進子宮收縮藥物、胎盤附著處局部縫扎、壓迫、子宮動脈結扎、宮腔填紗等治療效果仍不滿意，出血量在3000ml以上，血紅蛋白進行性下降時，可考慮行子宮切除。或雖經治療休克狀態好轉，但已并發DIC時，可考慮行子宮切除。對于短時間內出血洶涌，30分鐘內出血超過2000ml，病人狀況迅速變差，不能耐受過多出血，且止血效果不滿意時，可考慮行子宮切除。特別指出對于血紅蛋白低于20g/L的，要警惕孕產婦死亡。宋天蓉等[22]總結了13例因產科失血性休克(失血量均在3000ml以上)、心跳驟停而心肺復蘇后仍有子宮出血的患者，其中12例積極實施了子宮切除，1例行子宮動脈栓塞術，以期給患者一線生機。但結果不盡人意，僅存活4例，近70%的患者死亡。

休克的發生與否取決于失血量和失血速度[23]：一般15分鐘內失血少于全身總血量10%時，機體可通過代償使血壓和組織灌注保持基本正常，若快速失血超過總血量20%左右，即可引起休克；失血超過總血量50%，則往往迅速導致死亡。

復蘇后雖然給予子宮切除，大量輸血及凝血因子、頭部低溫、抗感染、重癥監護護理等積極處理，但微循環衰竭，微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥物失去反應，即使糾正了DIC，全身重要器官終因嚴重缺氧缺血或缺氧-再灌注損傷而發生不可逆性壞死。

4 結論

產后出血是產科嚴重并發癥之一，在我國產后出血一直是引起孕產婦死亡的首位原因。急癥子宮切除是一種臨床用于產科嚴重出血經其他方法治療無效時阻斷大出血的有效止血治療措施。而生育期的女性，因分娩切除子宮，嚴重降低婦女的生存質量，所以減少或避免產后出血是降低產科子宮切除率的關鍵。持續質量改進是預防產后出血、提高產科質量的重要環節。降低社會因素剖宮產率；補充足夠的能量，避免產婦疲憊；提高助產技術和加強子宮收縮；適時留置靜脈針是預防產后出血的關鍵環節。對于有產后出血高危因素的患者，術前應詳細制定救治措施及充足備血，包括向患者及家屬說明子宮切除的必要性[24]，術前即行股動脈插管，擬術中行子宮動脈栓塞術，減少術中出血時間。基層醫院如短時間內無法行介入栓塞治療，應積極行子宮切除術；若休克時間過長，一旦發生心跳驟停，即使復蘇后成功切除子宮，仍難以存活。當保守治療方法失敗時，要果斷手術，及時切除子宮，產后出血處理成功的金科玉律是[10]：診斷一定要有預判，處理永遠要提早一步。