急性鎘中毒并發(fā)中毒性肺水腫的臨床護(hù)理

張巧耘,鄒 芳

(1.江蘇省疾病預(yù)防控制中心職防所,江蘇南京 210028;2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院,上海 200433)

急性鎘中毒主要指短時(shí)間吸入大量鎘煙塵或鎘化合物粉塵引起的急性肺損傷(ALI),疾病的發(fā)生發(fā)展與工作環(huán)境存在密切相關(guān)性。中毒早期表現(xiàn)出咳嗽﹑胸悶﹑氣短﹑頭暈﹑惡心﹑全身酸痛等癥狀﹐病情進(jìn)展出現(xiàn)化學(xué)性肺炎、中毒性肺水腫,表現(xiàn)為明顯的呼吸困難﹑胸痛﹑咯大量泡沫血色痰,可因急性呼吸衰竭而死亡。2006年4月我們收治了4例職業(yè)性急性鎘中毒并發(fā)肺毒性肺水腫患者,通過嚴(yán)密細(xì)致的系統(tǒng)護(hù)理,患者全部治愈出院,現(xiàn)將臨床護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

2006年4月19日因生產(chǎn)任務(wù)緊張被要求加班,晚8時(shí)左右車間排風(fēng)設(shè)備突發(fā)故障,導(dǎo)致4例患者吸入大量氧化鎘煙霧。男3例,女1例,鎘接觸工齡(12.70±6.14)個(gè)月,均為車間熔煉工。20日晨出現(xiàn)不同程度咽喉痛、流涕、陣發(fā)性咳嗽、咳泡沫痰、胸悶、氣短等,且呈進(jìn)行性加重來我院急診,擬急性重度鎘中毒收住入院。入院檢查:神清、氣促狀,體溫正常,心率82 ～96次/min,呼吸22～28次/min,雙肺部聽診聞及肺濕性啰音。3例患者X線胸片提示雙肺彌漫性滲出,呈邊緣模糊的粟粒狀陰影,1例患者X線胸片提示滲出融合呈大片狀陰影;動(dòng)脈血PaO258～67 mmHg,SaO289 ～93%,PaCO231～41 mmHg,血鎘 11.2 ～23.8 μ g/L,肝腎功能正常 。

2 治療方法

2.1 積極氧療 首先保持呼吸道通暢,迅速糾正低氧血癥,控制病情進(jìn)展。2例患者予儲(chǔ)氧袋面罩給氧,氧流量5 L/min,另2例患者使用雙水平氣道正壓通氣(bi-level positive airway pressure,BIPAP),氧流量5 ～6 L/min。

2.2 液體控制 因患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的中毒性肺水腫,為避免過多補(bǔ)液增加毛細(xì)血管靜水壓,加重肺水腫,應(yīng)適當(dāng)控制液體入量,維持重要臟器的血流灌注。本組患者均無低蛋白血癥,故補(bǔ)液以晶體液為主,入量控制在2000 mL/d內(nèi)。

2.3 激素治療 根據(jù)急性鎘中毒引起肺水腫的病理生理改變,早期、足量使用糖皮質(zhì)激素是非常重要的,有減輕肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、減少滲出、緩解支氣管痙攣、擴(kuò)張血管、疏通微循環(huán)等作用[6]。根據(jù)本組患者的臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果,2例患者予地塞米松60 mg/d,另2例80 mg/d,分別使用3 ～5 d后,患者胸悶、咳嗽等癥狀好轉(zhuǎn),X線胸片顯示滲出明顯吸收,動(dòng)脈血?dú)馓崾狙醴謮骸⒀躏柡投忍岣?病情好轉(zhuǎn)后開始減半。4例患者分別在入院后8 d、11 d和14 d停用糖皮質(zhì)激素。

2.4 對(duì)癥治療 予支氣管解痙藥、及時(shí)糾正電解質(zhì)平衡紊亂,保護(hù)重要臟器功能。

3 護(hù)理

3.1 病情評(píng)估及人力資源分配 患者入院后在積極搶救治療的同時(shí),根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)[2-4],對(duì)鎘中毒患者的病情及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估,4例患者中,中度3例,重度1例。根據(jù)病情合理分配護(hù)理人力資源,每例中度患者分配專業(yè)護(hù)士1名,重度患者分配專業(yè)護(hù)士1.5名。

3.2 呼吸道護(hù)理 化學(xué)物引起的急性肺損傷主要是肺泡上皮細(xì)胞的破壞、氣道痙攣,甚至因化學(xué)物的直接作用引起支氣管黏膜脫落,因此,要加強(qiáng)胸部理療,每1～2小時(shí)拍背1次,促進(jìn)痰液排出,并根據(jù)肺部聽診和動(dòng)脈血?dú)夥治銮闆r選擇吸痰時(shí)機(jī),及時(shí)清除呼吸道分泌物,平均3～5 h 1次。同時(shí)給予面罩式氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入,在保證持續(xù)充足的氧氣供給的同時(shí),通過藥物的吸入稀釋痰液,利于排痰、消炎、解痙、平喘等[5]。霧化液主要為地塞米松、慶大霉素、糜蛋白酶,2次/d。因霧化液中含有糖皮質(zhì)激素,用藥后必須漱口,否則會(huì)導(dǎo)致口腔真菌感染。

3.3 氧療的護(hù)理 改善低氧血癥,使動(dòng)脈PaO2維持在60～80 mmHg。根據(jù)病情,2例患者使用面罩吸氧5 L/min,2例患者應(yīng)用口鼻面罩BIPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣,呼吸頻率12 ～18次/min,氧濃度30% ～50%。

3.4 機(jī)械通氣護(hù)理 上機(jī)前護(hù)士認(rèn)真檢查機(jī)器性能,保證各種管道連接正確,防止漏氣、脫出、過度牽拉等。應(yīng)用期間密切觀察患者的無創(chuàng)通氣治療效果,如呼吸節(jié)律、意識(shí)變化及動(dòng)脈血氧飽和度。

3.5 大劑量糖皮質(zhì)激素治療的護(hù)理 使用糖皮質(zhì)激素前應(yīng)詢問患者有無胃炎、胃潰瘍、胃出血史,在使用過程中,應(yīng)注意觀察患者有無腹痛、腹脹、大便顏色改變等消化道癥狀。對(duì)患者解釋糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)等情況,消除患者的緊張情緒[6]。

3.6 出院指導(dǎo) 由于患者有明確的職業(yè)接觸史,根據(jù)國外職業(yè)衛(wèi)生護(hù)理經(jīng)驗(yàn),護(hù)士應(yīng)強(qiáng)化患者勞動(dòng)衛(wèi)生個(gè)體防護(hù)意識(shí),改變不利健康的行為和環(huán)境,防治職業(yè)病的發(fā)生。告知患者今后禁止在工作場(chǎng)所吸煙、飲食、休息、娛樂,班后應(yīng)當(dāng)換下工作服,淋浴,工作衣帽由廠方定期換洗,盡量減少接觸鎘的機(jī)會(huì)。

4 小結(jié)

對(duì)于職業(yè)性鎘中毒并發(fā)中毒性肺水腫患者,如未得到積極治療,常危及患者生命。在救治過程中,加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,改善缺氧是首要措施,可避免因低氧血癥而引起心、腦、肺、腎、肝等臟器的繼發(fā)性多臟器損害。我們通過給予患者及時(shí)有效的全方位護(hù)理,重視呼吸道護(hù)理,維持有效的通氣,加強(qiáng)出院指導(dǎo),經(jīng)治療,患者X線胸片及CT檢查均顯示雙肺無異常,出院1個(gè)月電話隨訪病情無反復(fù),5年跟蹤隨訪,患者所在企業(yè)未再出現(xiàn)類似鎘中毒事件。

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