地諾前列酮栓與催生素用于妊娠足月引產的療效觀察

厲躍紅

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院,上海 200040)

許多足月妊娠的高危孕婦為確保母嬰安全,常用引產的方法適時終止妊娠。引產成功的關鍵在于宮頸是否成熟,對于宮頸條件不成熟的孕婦,需要在引產前用藥物的方法促宮頸成熟[1]。目前用于促進宮頸成熟的藥物很多,主要有催產素和地諾前列酮栓[2-3]。催產素又名縮宮素,是腦垂體后葉激素的一個主要成分,是傳統的藥物。其主要作用是選擇性興奮子宮平滑肌,增強子宮收縮力及收縮頻率,故臨床上廣泛用于引產和催產[4]。地諾前列酮是新型緩釋前列腺素的陰道栓劑,由英國CTS公司研制,其商品名為地諾前列酮栓,已被美國FDA和中國SFDA批準用于足月引產促宮頸成熟藥物[5]。我院于2009年將此藥用于臨床,取得較好療效。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年7月—2010年6月在我院產科住院且愿意接受陰道分娩的孕產婦936例。入選條件:年齡:22 ～34歲;妊娠38 ～42周;宮頸 Bishop評分≤6分;單胎、頭位、胎膜完整;無陰道分娩禁忌證;無應用催產素禁忌證;無嚴重并發癥,無子宮宮頸手術史,無青光眼及哮喘等使用地諾前列酮栓的禁忌證;胎心監護(NST)有反應型。用藥前行陰道檢查,與產婦及家屬簽署知情同意書。936例孕婦隨機分為兩組,地諾前列酮栓組468例,平均年齡(28.2 ±1.5)歲,平均孕周(40.5 ±0.5)周,宮頸評分為(3.8±1.1)分。催產素組468例,平均年齡(28.4 ±2.7)歲,平均孕周為(40.9 ±1.2)周,宮頸評分為(4.0±0.9)分。兩組產婦年齡、孕周和宮頸評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 地諾前列酮栓組通過陰道檢查將地諾前列酮栓(10 mg,英國CT3公司)置于陰道后穹窿處,囑產婦平躺30 min后可下床活動。用藥后4 h、8 h和12 h進行宮頸Bishop評分。待產婦出現規律宮縮進行宮頸Bishop評分,產婦宮口擴張,宮頸管消退,取出地諾前列酮栓。用藥24 h未出現規律宮縮,則取出地諾前列酮栓同時進行宮頸Bishop評分。催產素組是將催產素2.5 U加平衡液500 mL靜脈滴注,每分鐘10滴起滴,根據宮縮按規定逐漸加量,一般最高滴速不超過60滴/min。用藥后1 d、2 d和3 d分別行宮頸Bishop評分。待產婦出現規律宮縮后進行宮頸Bishop評分,待產婦宮口擴張至3 cm后停用催產素。催產素靜脈滴注后產婦未出現規律宮縮,停用催產素。

1.3 觀察指標 記錄指標包括:①宮頸成熟度用宮頸Bishop評分,地諾前列酮栓組在用藥后1 d評分,催產素組在用藥后1～2 d評分;②臨產時間(用藥至臨產開始的時間);③分娩方式(陰道分娩,剖宮產);④新生兒Apgar評分;⑤產后2 h內出血量;⑥羊水情況;⑦產婦給藥后不良反應。

1.4 宮頸成熟效果判定 宮頸Bishop評分,顯效:12 h內宮頸評分提高≥3分或臨產;有效:12 h內宮頸評分提高≥2分且 ＜3分;無效:12 h內宮頸評分提高 ＜2分。引產成功標準:用藥后24 h內臨產,宮口擴張≥3 cm為引產成功。臨產,宮口擴張≤2 cm為有效;未臨產者無效。

1.5 統計分析 用SPSS 12.0統計軟件包,計量資料采用t檢驗,計數資料采用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組產婦臨產時間和宮頸Bishop評分 見表1。

表1 兩組產婦臨產時間和宮頸Bishop評分比較()

表1 兩組產婦臨產時間和宮頸Bishop評分比較()

組別 n 臨產時間(h)宮頸Bishop評分用藥前 4 h/1 d 8 h/2 d 12 h/3 d地諾前列酮栓組 468 15.13±3.26 4.41±0.64 6.27±1.20 8.13±1.95 10.27±1.38催產素組 468 20.15±2.44 4.59±0.88 5.04±1.69 5.98 ±1.53 7.12 ±2.06 P 值 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

2.2 兩組產婦分娩方式和產后出血量比較 見表2。

2.3 兩組新生兒出生情況 見表3。

2.4 不良反應 地諾前列酮栓組6例產婦出現惡心嘔吐、低血壓、心動過速和視力模糊等不適,有3例用藥后30 min出現宮縮過頻,取出藥物后緩解。催生素組無不良反應發生。

表2 兩組產婦分娩方式和產后出血量的比較

表3 兩組新生兒出生情況

3 討論

3.1 藥物引產機制

3.1.1 地諾前列酮栓每枚含10 mg地諾前列酮,是一種控釋的親水基質的陰道栓劑。置入陰道后可緩慢釋放藥效,維持藥效12～24 h。將地諾前列酮栓放置于患者陰道穹窿后,前列腺素E2通過控釋系統以0.3 mg/h的恒速釋放出來,同時促進內源性前列腺素的激活發揮作用,能提高宮頸組織內膠原酶、彈性蛋白酶的活性、使宮頸膠原纖維、細胞外基質逐漸降解,增加宮頸中硫酸皮膚素、透明質酸含量,使宮頸順應性增加,達到軟化宮頸的目的;發揮外源性前列腺素松弛宮頸平滑肌和誘發子宮收縮的作用,松弛宮頸平滑肌,促進宮頸擴張,誘導子宮收縮;提高子宮對催產素的敏感性[6-7]。

3.1.2 催產素是一種傳統的助產和引產藥物,其主要作用于子宮平滑肌細胞膜上的受體,使平滑肌細胞收縮,有間接促宮頸成熟作用,一方面促進子宮收縮,機械擴張宮口,另一方面,通過作用于催產素受體,刺激前列腺素合成,使宮頸軟化、擴張[8]。

3.2 加強用藥護理

3.2.1 用藥前護理 地諾前列酮栓作為一種臨床新藥,適用于妊娠足月時促宮頸開始成熟或繼續成熟,宮頸bishop評分小于或等于6分的產婦。地諾前列酮栓不可用于已臨產、正在給催產素、胎心異常、陰道流血和胎膜早破等癥狀的孕婦[9]。作為護理人員,應耐心做好解釋工作,講明地諾前列酮栓的作用原理,以及有效性,安全性和陰道順產和剖腹產的利害關系,以達到孕婦和家屬對分娩的支持和配合。由于使用催產素引產的產婦大部分有不同程度的高危因素,心理負擔較重,尤其是第1天催產素引產未能成功者,常表現出心情煩躁焦慮不安,對自己分娩沒有信心[10]。同時產婦和家屬擔心催產素可能對胎兒有影響。對于應用催產素引產的產婦,應講明引產的意義及引產過程中會出現的一些不適感覺屬正常現象并指導產婦如何克服;助產士應陪伴在產婦身邊,內心安慰和鼓勵產婦,并介紹分娩的過程,消除產婦的恐懼,焦慮心理,使其增強分娩的信心。

3.2.2 用藥時護理 地諾前列酮栓須儲藏在-10℃～-20℃之間的冷凍室中,取出后立即使用。用藥前先進行宮頸評分,孕婦取屈膝仰臥位,用安爾碘Ⅲ消毒外陰,無菌操作下將地諾前列酮栓一枚置于陰道后穹隆,放置藥物后孕婦須臥床休息30 min至1 h,待地諾前列酮栓遇體液膨脹,能夠固定在后穹隆處方可下床活動,以防脫落,專人詳細記錄具體塞藥時間,用藥時血壓、脈搏、胎心、宮縮情況[11]。輸注催產素必須在引產室或待產室內進行,床旁準備輸液泵、胎心監護儀、氧氣等,有條件的應進行全程電子監護。設專人密切觀察產婦的宮縮頻率、強度、持續時間、血壓和脈搏,聽胎心,注意羊水性狀,并定期做陰指檢查,了解宮口擴張及先露下降情況。若發現宮縮持續1 min以上,伴胎心率變化或血壓升高,應立即匯報醫師,必要時減慢滴速或停止輸注。由于催產素半衰期短,停藥后一般能迅速好轉。對活躍期有效引產2 h而產程仍無進展者應仔細查找原因并處理。

3.2.3 用藥后護理 使用地諾前列酮栓后:①嚴密掌握放藥與取藥的指征,給藥后出現下列情況必須取出:臨產;自然破膜或人工破膜;胎兒宮內窘迫;出現子宮過度刺激或子宮強直性收縮的跡象;對PEG2過敏[12]。并記錄放藥與取藥的時間,做好護理記錄及交接班。②放藥后囑咐孕婦臥床1 h,使地諾前列酮栓在陰道液中溶解更好粘附在陰道后穹窿,1 h后可正常活動。③嚴密觀察胎心以免宮縮過強導致胎兒窘迫出現。④嚴密觀察宮縮情況,一旦發現宮縮過強,通知醫師取出藥物,必要時應用藥物緩解宮縮。⑤產程觀察,做好記錄[9]。⑥地諾前列酮栓最長放藥時間不超過24 h,放藥后24 h仍沒有分娩者及時通知醫師要取出地諾前列酮栓。使用催產素后:①對引產的產婦實行專人守護并記錄對子宮收縮的觀察。②觀察子宮收縮的強度,持續時間、間歇時間是否規則,并根據宮縮情況調節滴速,使宮縮持續時間維持40 s/次左右,間歇時間每次2～3 min,一般滴速不超過40滴/min。如發現痙攣性子宮收縮或病理性縮復環等異常情況,應立即停藥[13]。③采用胎兒監護儀準確地觀察宮縮頻率與壓力,及時調整滴速,以達到有效宮縮。④觀察胎心音情況:應15 min聽胎心音1次,如胎心音超過160次/min,或對于低于120次/min或不規律時,提示有胎兒宮內窘迫現象,應立即找出原因處理,并根據情況減慢滴速。⑤觀察子宮頸口開大及先露下降情況,如出現宮頸口漸漸開大而先露不下降或兩者無進展等異常情況時應找出原因,并減慢滴速或停藥[14]。

3.3 兩種藥物的作用對比 目前兩種藥物在產婦引產中起著重要作用。研究發現,催產素在引產中有著明顯的不足之處[15]。對于宮頸未成熟或不夠成熟者,催產素的引產效果較差,用藥時間長,產婦活動受限,用藥后24 h未能臨產易使產婦喪失陰道分娩的信心,增加剖宮產率;催產素誘導的宮縮不協調或為無效宮縮易致原發性宮縮乏力。增加醫護人員的負擔,催產素滴注時必須有專人看護,調整滴速。

4 小結

地諾前列酮栓組產婦的臨產時間和促宮頸成熟的效果明顯優于催產素組,這一實驗結果與目前的報道一致[16-17]。而臨產時間縮短對增加孕婦經陰道分娩的信心,減少因社會因素所致的剖宮產率增加有著重要意義。本次實驗結果顯示,地諾前列酮栓組的陰道順產為411例,而催產素組陰道順產率僅為340例。在產后出血量方面,地諾前列酮栓組也明顯低于催產素組。但是兩組在新生兒出生情況方面并沒有明顯差異。值得注意的是,地諾前列酮栓組雖然在引產方面有著獨特的優勢,但是其不良反應較為明顯,主要表現為惡心嘔吐、低血壓、心動過速、視力模糊以及宮縮過頻等癥狀,以上癥狀在取出藥物后癥狀一般會消失。加強用藥后的觀察與護理,能有效減少不良反應的發生,提高產婦分娩的安全性。

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