高滲性藥物臨床輸液途徑的調(diào)查與分析

金燕萍,馬 俊,張彩華

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院,上海 200233)

高滲性藥物是指藥物滲透壓 ＞450 mOsm/L的藥物。藥物滲透壓越高,對(duì)靜脈的刺激越大。有研究證明,滲透壓 ＞600 mOsm/L的藥物可在24 h內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎。美國(guó)在20世紀(jì)80年代就開始關(guān)注輸液安全問題[1]。1972年最具影響力的權(quán)威學(xué)術(shù)組織美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)(Infusion Nurses Society,INS)應(yīng)運(yùn)而生,INS在1998年作出如下藥物需要中心靜脈輸注的建議[2]:pH值低于4.5或高于9.0、持續(xù)性的輸注發(fā)泡性藥物、藥物滲透壓高于450 mOsm/L。相關(guān)研究表明,藥物滲透壓 ＞450 mOsm/L會(huì)引起中度靜脈炎,藥物滲透壓 ＞600 mOsm/L則必定引起靜脈炎[3]。在中國(guó),輸液領(lǐng)域不斷發(fā)展的同時(shí),存在著諸多問題[4-8],護(hù)士進(jìn)入臨床大多憑經(jīng)驗(yàn)為患者實(shí)施靜脈治療,輸液前評(píng)估僅限于對(duì)患者血管的評(píng)估,未將藥物滲透壓、pH值和治療時(shí)間等多因素進(jìn)行綜合評(píng)估,最終導(dǎo)致出現(xiàn)重復(fù)靜脈穿刺,靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,給患者帶來不必要的痛苦和損失,與患者對(duì)靜脈輸液的希望值差距較大,甚至引發(fā)投訴和醫(yī)療糾紛。因此,本課題以醫(yī)院臨床需要靜脈輸注高滲性藥物的患者為對(duì)象,調(diào)查目前的輸液途徑,為臨床開展安全輸液指導(dǎo)提供一個(gè)理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣的方法,選擇2009年8月—2010年8月在我院老年科、神經(jīng)內(nèi)科需輸注高滲性藥物的住院患者600例,其中男376例,女224例,年齡36～90歲,平均年齡(47.4±18.6)歲。對(duì)于選擇中心靜脈輸注的患者納入中心靜脈組(中心靜脈包括:鎖骨下靜脈穿刺、股靜脈穿刺、PICC),選擇外周靜脈輸注患者納入外周靜脈組(外周靜脈包括:頭皮針、留置針),觀察兩組患者在輸液期間的重復(fù)穿刺率、靜脈炎、藥物滲出、導(dǎo)管感染率。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②神志清楚,能正常交流的患者;③輸液時(shí)間≥4 h,藥物性質(zhì)為高滲性藥物;④遵循自愿原則。排除標(biāo)準(zhǔn):①有認(rèn)知功能障礙;②有語言障礙,表達(dá)困難者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 自制問卷 問卷內(nèi)容包括:①患者一般資料:年齡、性別、診斷、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況和就診付費(fèi)方式;②輸液情況記錄單。

1.2.1.2 自制護(hù)士對(duì)高滲性藥物認(rèn)知調(diào)查問卷 問卷內(nèi)容包括:①護(hù)士的人口學(xué)特征:年齡、職稱、科室和最高學(xué)歷等;②高滲性藥物認(rèn)知情況,共有16個(gè)題目,每個(gè)題目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分,分別表示“非常不同意 ”、“不同意 ”、“一般 ”、“同意 ”和 “非常同意 ”,選項(xiàng)由低到高依次為1分、2分、3分、4分、5分,滿分為80分,分值越高說明護(hù)士對(duì)高滲性藥物認(rèn)知度越高,根據(jù)分值結(jié)果,總分低于30分,說明護(hù)士對(duì)于高滲性藥物的認(rèn)知度較差,31～60分為中等,大于60分為較高;該問卷采用專家咨詢法確認(rèn)其內(nèi)容效度CVI=0.87,Cronbach's α系數(shù)為0.78,有較好的內(nèi)在一致性。

1.2.2 調(diào)查方法 本調(diào)查為描述性研究,采用方便抽樣的方法獲取樣本。在取得患者同意后,由研究者采用統(tǒng)一的解釋語言,指導(dǎo)患者填寫問卷。發(fā)放問卷600份,回收問卷600份,有效問卷600份,回收有效率100%。同時(shí)調(diào)查老年科和神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士85名,了解護(hù)士對(duì)高滲性藥物的認(rèn)知度。發(fā)放問卷85份,回收問卷85份,剔除無效問卷(條目缺失大于20%)2份,最終有效問卷83份,回收有效率為97.6%。

1.2.3 高滲性藥物選擇 腸外營(yíng)養(yǎng)液(TPN)滲透壓為1400 mOsm/L;20%甘露醇滲透壓為1098 mOsm/L。

1.2.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 導(dǎo)管相關(guān)感染的定義為導(dǎo)管培養(yǎng)的菌落計(jì)數(shù)值遠(yuǎn)高于周圍血培養(yǎng)[9]。按照INS輸液治療標(biāo)準(zhǔn),靜脈炎分為4級(jí),分別為:Ⅰ級(jí),輸液部位發(fā)紅,伴或不伴疼痛;Ⅱ級(jí),輸液部位疼痛,伴發(fā)紅和(或)水腫;Ⅲ級(jí),輸液部位疼痛伴發(fā)紅和(或)水腫,條索狀形成;Ⅳ級(jí),輸液部位疼痛伴發(fā)紅和(或)水腫,條索狀形成,長(zhǎng)度 ＞2.5 cm,有膿液滲出。滲出分為4級(jí),分別為:Ⅰ級(jí),皮膚發(fā)白,水腫范圍最大處直徑小于2.5 cm,皮膚發(fā)涼,伴或不伴疼痛;Ⅱ級(jí),皮膚發(fā)白,水腫范圍最大處直徑在2.5～15 cm之間,皮膚發(fā)涼,伴或不伴疼痛;Ⅲ級(jí),皮膚發(fā)白,半透明狀,水腫范圍最大處直徑大于15 cm,皮膚發(fā)涼,輕到中等程度疼痛;Ⅳ級(jí),皮膚發(fā)白,半透明狀,皮膚緊繃,有滲出,可凹陷性水腫,皮膚變色、有瘀傷、腫脹,水腫范圍最小處直徑大于15 cm,循環(huán)障礙,中度到重度程度疼痛,任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性液體的滲出[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 15.0作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,采用頻數(shù)分析,χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床高滲性藥物輸液途徑現(xiàn)狀 600例患者中,使用中心靜脈輸液的195例,占32.5%,外周靜脈輸液的405例,占67.5%。不同輸液途徑患者的基本情況見表1。

2.2 兩組患者輸液期間出現(xiàn)并發(fā)癥的情況 見表2。

2.3 護(hù)士對(duì)高滲性藥物認(rèn)知度調(diào)查結(jié)果 85名護(hù)士中,16個(gè)題目得分最低為26分,最高為60分,平均得分(43.09±6.63)分,每題平均得分為(3.71±0.56)分,結(jié)果顯示,護(hù)士對(duì)高滲性藥物的認(rèn)知處于中等水平。

表1 不同輸液途徑患者的基本情況

表2 兩組患者輸液期間出現(xiàn)并發(fā)癥的情況

3 討論

3.1 臨床高滲性藥物的靜脈輸液途徑現(xiàn)狀 通過對(duì)600例使用高滲性藥物患者的調(diào)查,發(fā)現(xiàn)臨床高滲性藥物的靜脈輸液途徑現(xiàn)狀不容樂觀,選擇中心靜脈途徑輸液的只有32.5%,使用外周靜脈途徑輸液的占67.5%,且在調(diào)查的2個(gè)科室中,在使用20%甘露醇較多的神經(jīng)內(nèi)科有89.0%的患者在輸注高滲性藥物時(shí)使用的是外周靜脈途徑。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,反復(fù)靜脈輸注20%甘露醇,2 d內(nèi)靜脈炎發(fā)生率為45.69%,2 d后靜脈炎發(fā)生率為100.00%[10]。很少有非手術(shù)患者會(huì)因?yàn)檩斎敫邼B性藥物而使用中心靜脈途徑。表1顯示,靜脈輸液途徑的選擇受患者的年齡、文化程度、所在科室和是否受過輸液途徑選擇指導(dǎo)影響較大。大于60歲的患者選擇中心靜脈的較多,這與老年患者的血管硬化程度較大,脆性較高,曾多次住院反復(fù)穿刺,加重了外周血管的病變,因此護(hù)士多采取工作的主動(dòng)性,積極做好患者和家屬的宣教,及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行中心靜脈穿刺;而小于60歲的患者,大多自認(rèn)為自己的血管條件還不錯(cuò),不需要選擇中心靜脈,或?yàn)榱藴p輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),選擇外周靜脈,待無法穿刺時(shí)才考慮使用中心靜脈,這是一種認(rèn)識(shí)上的誤區(qū);其次,教育程度影響人們對(duì)信息的獲取和理解,受教育水平低者更易存在信息和知識(shí)缺乏,有些患者即使護(hù)士對(duì)其做輸液藥物及輸液途徑選擇的宣教,也很難改變其想法。有醫(yī)保的患者其選擇中心靜脈的途徑高于其他患者。

3.2 高滲性藥物經(jīng)中心靜脈輸液可以顯著降低輸液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生 表2顯示,使用中心靜脈輸液的患者比用外周靜脈輸液的患者降低了輸液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,減少了重復(fù)靜脈穿刺的次數(shù),從而減輕了患者的痛苦。患者在接受靜脈輸液時(shí),最感緊張的是反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦,隨著輸液技術(shù)的改進(jìn),中心靜脈輸液可明顯減少穿刺次數(shù),液體不易滲漏,輸液速度快,易保證用藥質(zhì)量。藥物外滲和靜脈炎則是靜脈輸液治療中最常見的并發(fā)癥。多是由于輸入刺激性較強(qiáng)的藥物或輸液微粒進(jìn)入靜脈,使血管壁的通透性增加,誘發(fā)炎性反應(yīng)介質(zhì)的釋放,從而出現(xiàn)局部組織液增加,發(fā)生紅、腫、熱、痛,而外周靜脈注射多選用手背靜脈,因手背靜脈網(wǎng)細(xì),血流慢,注入血管內(nèi)的高滲液不能被血液稀釋,從而作用于血管壁,導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生,長(zhǎng)期受刺激后血管壁會(huì)出現(xiàn)僵硬、疼痛,甚至活動(dòng)受限[11]。中心靜脈輸液因其管徑粗,血流速度快,血流量大,不受輸入液濃度的限制,輸入的液體很快被血液稀釋,而不引起對(duì)血管壁的刺激,故輸注引起的血管并發(fā)癥少,可以降低反復(fù)穿刺帶來的痛苦和高滲性藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn),避免了藥物的刺激及藥物外滲對(duì)組織的損傷。中心靜脈組在靜脈輸液期間共行置管197例次,發(fā)生并發(fā)癥13例次,其中9例靜脈炎均發(fā)生于PICC置管后的3 d,沿導(dǎo)管走向出現(xiàn)輕微疼痛、腫脹、皮膚發(fā)紅,為機(jī)械性靜脈炎。經(jīng)局部熱敷及外涂喜療妥軟膏,3 d后癥狀消失。藥物外滲1例,為鎖骨下靜脈穿刺后第5天,拔管后重置PICC導(dǎo)管。3例患者出現(xiàn)發(fā)熱,疑似導(dǎo)管感染拔除導(dǎo)管后癥狀消失,導(dǎo)管尖端培養(yǎng)均為陰性。外周靜脈組輸液期間共行穿刺1051例次,發(fā)生并發(fā)癥390例次,其中靜脈炎發(fā)生于高滲性藥物輸注后的2～4 d內(nèi),其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)靜脈炎局部用50%硫酸鎂濕敷,3～7 d后紅腫痛消退,局部留有色素沉著。發(fā)生藥物外滲后應(yīng)立即停止輸液,拔針后重新選擇穿刺部位,并用50%硫酸鎂局部冷敷。表2顯示,兩組輸液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率分別為6.6%和37.1%,外周靜脈組高于中心靜脈組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 護(hù)士對(duì)輸注高滲性藥物的認(rèn)知水平 調(diào)查顯示,護(hù)士對(duì)高滲性藥物認(rèn)知程度處于中等水平,且大部分護(hù)士對(duì)高滲性藥物的藥理知識(shí)及其對(duì)血管的刺激性知識(shí)缺乏,對(duì)合理選擇靜脈及做好相應(yīng)導(dǎo)管維護(hù)的知識(shí)掌握不夠,護(hù)士的觀念仍停留在約定俗成的習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)階段,缺乏對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估和個(gè)體化的預(yù)防措施,對(duì)于血管條件較差的患者,更多采用的措施是在病情允許的情況下盡可能的從毛細(xì)血管進(jìn)行穿刺輸液,從而導(dǎo)致重復(fù)靜脈穿刺增加,靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥危險(xiǎn)性增加。

4 建議

4.1 加大管理力度,提升護(hù)士對(duì)高滲性藥物的認(rèn)知提升患者參與輸液途徑選擇安全的認(rèn)知須首先提升護(hù)士的認(rèn)知;同時(shí),目前臨床護(hù)士進(jìn)行靜脈輸液時(shí)缺乏相應(yīng)的輸液標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)臨床輸液工具的選擇,沒有嚴(yán)格的質(zhì)量質(zhì)控體系來規(guī)范護(hù)士的行為;這說明護(hù)士在合理選擇輸液工具知識(shí)方面,還需要進(jìn)一步的培訓(xùn)和強(qiáng)化。因此,建議促進(jìn)合理輸液途徑的選擇應(yīng)先從管理上入手,建立輸液質(zhì)量控制體系,增強(qiáng)管理意識(shí),積極建立輸液途徑的選擇標(biāo)準(zhǔn),操作流程,準(zhǔn)入制度、規(guī)范臨床輸液行為。在使用高滲性藥物較多的科室也應(yīng)制備相應(yīng)的學(xué)習(xí)資料,定期組織護(hù)士學(xué)習(xí),在工作過程中不斷進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)和學(xué)習(xí),了解靜脈輸液的新進(jìn)展。

4.2 規(guī)范中心靜脈穿刺的維護(hù),降低導(dǎo)管相關(guān)性感染有報(bào)道顯示,中心靜脈置管引起的相關(guān)感染已成為醫(yī)院感染的常見并發(fā)癥。在美國(guó),每年有超過20萬例導(dǎo)管相關(guān)性血行感染發(fā)生,原發(fā)性血流感染中82%與中心靜脈有關(guān)[12]。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染已日益引起國(guó)內(nèi)外護(hù)理同行的重視,因此護(hù)理管理者應(yīng)制定相關(guān)的中心靜脈輸液導(dǎo)管維護(hù)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,規(guī)范輸液操作流程,實(shí)施培訓(xùn)與考核,開展靜脈輸液新理論及新技能的教育培訓(xùn),掌握導(dǎo)管相關(guān)感染因素,正確選擇穿刺部位、留置時(shí)間、導(dǎo)管的類型、合理選用敷料等,培養(yǎng)專業(yè)人員負(fù)責(zé)導(dǎo)管的插入、護(hù)理、靜脈拔除等工作,可以降低導(dǎo)管感染并發(fā)癥。相關(guān)研究表明,加強(qiáng)專業(yè)穿刺技能的培訓(xùn)對(duì)降低腫瘤患者的導(dǎo)管相關(guān)性感染有顯著差異,使其從0.117%降至0.026%[13]。

5 小結(jié)

高滲性藥物經(jīng)中心靜脈輸液可以顯著降低輸液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者的痛苦,提高患者的生活質(zhì)量,因此,如何為患者選擇合適的穿刺工具和穿刺方法,如何將安全有效的輸液技術(shù)應(yīng)用于臨床,如何在完成輸液治療的同時(shí),最大限度提高患者的舒適和治療的安全有效,是所有臨床護(hù)理人員和護(hù)理管理者輸液時(shí)需要考慮的問題,護(hù)理人員需要不斷的學(xué)習(xí)輸液新知識(shí)、新理念、新的輸液護(hù)理技術(shù),這樣才能真正提高輸液護(hù)理的品質(zhì)。

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