小兒嚴重燒傷早期切削痂及自體皮移植的護理

蔣秋萍,石玉嵐,董肇楊,曾 勇,胡丹麗,劉 雷,胡 青

(上海武警總隊醫院,上海 201103)

小兒燒傷是一種比較常見的意外傷害,發生率較高,占住院患者的34.26%[1]。是不應忽視的易致傷人群。小兒嚴重燒傷會對患兒造成嚴重的生理和心理創傷,而深度燒傷后所形成的疤痕畸形又會嚴重影響外觀和功能,這對患兒以后的生活、學習及就業造成困難[2]。早期治療、早期手術是減少疤痕形成的有效方法[3]。而圍手術期的治療和護理又是確保手術成功與否的關鍵因素之一。我院2009年1月—2010年12月共收治重度和特重度燒傷患兒171例,其中早期采用切削痂及自體皮移植137例,經過精心護理,取得了滿意的效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 我院2009年1月—2010年12月收治的重度和特重度燒傷患兒中采用早期切削痂及自體皮移植137例,男88例,女49例,年齡0～7歲,平均年齡(3.3±1.4)歲。燒傷總面積15%～65%,平均總面積(27.6±12.0)%,平均深面積(20.3±3.6)%,平均面積(6.6±0.9)%。燒傷原因:熱液燙傷98例,火焰燒傷36例,化學灼傷3例。

1.2 手術方式 手術均在傷后4～7 d內進行,術前均無肺部感染和消化道出血等并發癥。深Ⅱ°創面以輥軸刀削痂至正常組織,Ⅲ°創面用電刀或手術刀切痂至深筋膜層,徹底止血后以異種豬皮覆蓋。5～7 d后,分期分批進行自體皮移植,根據皮源情況及是否功能部位選擇網狀或郵票樣自體皮移植。手術一般在2 h內完成,術中平均輸血350mL。

1.3 結果 137例患兒中,異種皮粘附時間平均為(9.8±1.2)d,自體皮成活率96.35%。術后繼續行康復治療,外觀及功能恢復良好。1例患兒因膿毒癥死亡,4例因植皮區感染而再次行自體皮移植術。

2 護理

2.1 術前護理 術前護理的目的主要是為了保證患兒能平穩、順利地度過手術期,減輕或避免手術并發癥,盡快恢復身體至生理狀態。因此,除了常規的術前準備外,還應積極配合醫師抗休克、糾正電解質紊亂、保護創面、改善營養狀況,同時還要減輕患兒的恐懼心理。

2.1.1 創面準備 燒傷創面是感染入侵的重要途徑,因此要注意創面的護理,保持外輔料清潔干燥。對于大面積深度燒傷,傷后多采用SD-Ag冷霜保護,傷后48 h內滲出多,要密切觀察創面的滲出、出血等情況,及時更換潮濕、污染的外輔料。48 h后予以定時翻身,以避免四肢、軀干后側創面長時間受壓,防止創面加深,同時可保持焦痂的完整,防止融痂,利于切削痂植皮。常規作創面細菌培養及藥物敏感試驗,為術后選擇抗生素提供細菌學依據。

2.1.2 常規準備 術前常規檢查心、肺、肝、腎等重要臟器的功能及血常規、止凝血功能、生化、電解質、血型等化驗檢查,如有異常,要積極配合醫師保護重要臟器的功能,糾正電解質等的紊亂,糾正貧血,血紅蛋白在10 g/L以上,保持內環境穩定。同時常規禁食8～12 h,禁水4 h,在非手術區建立中心靜脈導管或者雙腔靜脈通道,常規行留置導尿術。如需用頭皮作為供皮區,術前剃凈頭發,注意勿剃破皮膚。術前還應耐心、細致地向患兒家長講解有關疾病知識、手術目的及術后注意事項,以取得家屬的配合。

2.1.4 營養支持大面積深度燒傷患兒處于超高代謝狀態,營養支持顯得尤為重要。原則上前48 h禁食,以靜脈營養為主[4]。但目前多主張早期胃腸道喂養,所以可根據腸道功能恢復情況,進食時間作相應提前。早期胃腸道喂養可促進腸功能恢復,維護腸黏膜的屏障功能,防止腸道喂養可防止腸道細菌或毒素移位,降低超高代謝[3]。可給予高熱量、易消化的流質飲食,如米湯、牛奶等,還可防止急性胃擴張、食物反流等并發癥,為手術創造良好的條件。

2.2 術中護理 術中應注意靜脈補液維持內環境穩定,并建立2條靜脈通道:1條用于麻醉給藥,另1條用于輸血補液,同時予以心電監護,補液量依據心率、尿量及手術面積、手術時間、麻醉方式來調整。心率維持在120次/min,尿量在(0.5～1 mL·kg-1·h-1)[3],血壓維持在正常水平,必要時術中急診血氣分析調整補液內容。術前30 min根據創面培養結果選用敏感抗生素,術中可再給予一次常規劑量。對特重度燒傷患兒術中還可予以H2受體阻滯劑預防應激性潰瘍。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 術后密切觀察生命體征,定時記錄心率、血壓、體溫、血氧飽和度及尿量,根據心率、血壓及尿量調節補液速度,出現異常情況及時匯報醫生。術后2～3 d予以持續心電監護、低流量吸氧。小兒均為全身麻醉手術,床旁應備有吸引器、舌鉗、開口器、壓舌板及氣管切開包,麻醉清醒前要及時吸出口鼻腔內分泌物。注意保暖,病房溫度保持在28～30℃,相對濕度50%～60%。病房保持安靜、整潔,做好消毒隔離,控制陪護及探視。

2.3.2 創面護理 ①異種皮覆蓋區:注意切削痂部位滲血情況,隨時觀察外輔料有無滲血,將滲血范圍作好標記,如滲血范圍不斷擴大,應立即報告醫生,及時予以止血。軀干切削痂,還應觀察有無因敷料包扎過緊而影響呼吸。②自體皮移植區:植皮區術后多采用包扎療法,包扎壓力要適中,太松影響皮片的粘附與肢體的制動,太緊影響肢體的血液循環。同時還要注意外輔料有無滲血、滲液,有無異味,觀察肢體末端血液循環情況,妥善固定、制動。如植皮區在肢體或軀干的后側,要定期翻身或把肢體懸空,避免皮片受壓。翻身時動作要輕柔,不可拖、拉、拽,以免皮片滑動。禁止在植皮肢體進行輸血、輸液或測血壓,測血壓可導致植皮創面出血,產生皮下血腫,影響植皮成活率[5]。③供皮區:術后外輔料如有滲血、滲液,要及時更換,以免感染加深創面。供皮區術后48～72 h可去除外層敷料,僅留緊貼創面的一層凡士林紗布,采用半暴露療法,并用紅外線烘烤,可促進創面干燥,減少感染的發生。供皮區也可應用水凝膠等合成敷料,每日換藥,可減輕疼痛,促進創面愈合[4]。

2.3.3 預防創面感染 創面感染是膿毒癥的主要來源,燒傷越深、面積越大,感染的機會也就越大越重。膿毒癥以金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌最多,一般發生在燒傷后10 d以內者占52.5%[6]。10 d或2周以后者為散發,本組1例患者傷后2周后死亡。另有4例發生感染(原因是面積大而深),經再次手術后,并合理規范的使用抗勝素,結合患兒創面細菌培養結果及時調整有效的抗生素,嚴格執行醫囑,爭取達到藥物的最佳效果。嚴格執行手消毒衛生,病房嚴格執行消毒隔離技術等,患兒最后治愈出院。

3 小結

小兒嚴重燒傷早期切削痂及自體皮移植期采取積極治療與正確的護理,為手術的成功提供了有力的保證,自體皮成活率高,大大提高了患兒的治愈率。圍手術期作為手術治療的特定時期,其目的在于將各項工作貫穿在一起,使患兒獲得最佳效果,得到最滿意的治療。小兒由于各系統臟器功能發育不完善,免疫系統發育不成熟,易發生休克、感染、電解質紊亂等,圍手術期的處理就顯得尤為重要。我們通過圍手術期的整體治療與護理,解決患兒現有的或潛在的問題,自體皮成活率高。同時我們采取了積極的心理護理,患兒的醫從性明顯改善,為手術的成功提供了有力的保證。

[1]董肇楊,張磊,黃磊,等.777例住院小兒燒傷特點及治療[J].中華損傷與修復雜志(電子版),2008,3(5):36-38.

[2]MeyerWJ3 rd,Blakeney P,RussellW,et al.Psychological problems reported by young adults who were burned as children[J].J Burn Care Rehabil,2004,25(1):98-106.

[3]黎螯,主編.黎螯燒傷學[M].上海:上海科技出版社,2001:102-117.

[4]李秋香,馬君霞,郭金香.大面積燒傷自體微粒皮與異體皮混合移植術的圍手術期護理[J].寧夏醫學雜志,2010,32(8):770.

[5]蔡少尃,鄭慶亦,陳錦河,等.燒傷患者肢體削痂植皮手術中止血帶的應用[J].中華燒傷雜志,2002,18(5):308-309.

[6]黃躍生,名院名醫燒傷科特色治療技術[M].北京:科學技術文獻出版社,2004:309.