危重癥護理學的現狀與發展進展

楊明珠

(上海交通大學附屬第一人民醫院,上海 200080)

隨著社會經濟的發展,人口結構日趨老化以及疾病譜的轉變,危重癥疾病無論在數量還是嚴重程度上都日趨增加,危重癥醫學已經成為日趨成熟的新興獨立學科,依傍這新興學科的危重癥護理學也得到了相應的發展。危重癥護理學是在長期的護理實踐過程中總結經驗逐步形成的,與重癥監護病房(intensive care unit,ICU)的興起和完善緊密相關。我國危重癥護理學起步較晚,在ICU專科領域涉及的內容多,范圍廣,ICU的規范化管理有待于進一步的完善,對于ICU的研究深度和廣度也有待于進一步挖掘,這些是護理事業發展的一個方向,急需突破的領域,處于較重要的地位,因此有必要借鑒國外先進的管理技術、經驗和理念,增進國際間交流,并根據我國的國情制定出符合我國危重癥護理學發展的管理指南,以更好的提高國內危重癥護理監護技術水平,并為今后危重癥監護學發展提供思路。

1 危重癥護理學的概念

危重癥護理學是研究各類急性病、急性創傷、慢性病急性發作及各類急危重癥患者的搶救與護理的一門臨床學科,是急診醫學的重要組成部分,是現代護理學的一門分支學科,對搶救危重患者起著重要的作用。

2 國內外危重癥護理學發展

2.1 國外危重癥護理學發展 早期的監護理念源自現代護理學的創始人南丁格爾,她曾撰文提到,應該為外科手術后的患者建立單獨的病區,1854—1856年,英、俄、土耳其在克里米亞交戰時期,前線戰傷的英國士兵死亡率高達42%以上,南丁格爾率領38名護士前往前線醫院救護,使病死率明顯下降,達到2%左右。在第二次世界大戰中,歐洲各地紛紛建立創傷治療中心,救治許多戰傷和失血性休克患者,并促進了創傷與休克的基礎和臨床研究,從而形成ICU的原始模式。20世紀50年代初期,北歐發生了脊髓前角灰白質炎大流行,許多患者伴有呼吸肌麻痹,不能自主呼吸,當時組建了呼吸治療單位,把搶救器械和危重患者集中在一處,通過氣管切開,暢通氣道和肺部人工通氣進行救治,使病死率明顯下降,從而促進了ICU在歐美地區的發展。1956年美國Baltimore city醫院建立了較為規范的綜合性監護病房。l968年美國麻省理工學院倡導建立“急診醫療服務系統”(emergencymedical service system,EMSS),即把院前急救、醫院急診室救護和ICU形成一個完整的醫療服務系統。EMSS的出現,得到了世界各國的認同。在EMSS的3個服務環節中,危重癥護理學成為急診醫療服務系統中的重要組成部分,發揮著不可替代的功能和作用。1969年美國創立重癥加強護理學會。1971年正式命名為美國危重癥護理學會(American association of critical care nurses,ACCN),并出版美國危重癥護理雜志。20世紀70年代中期,在國際紅十字會參與下,在德國召開了醫療會議,提出了急救事業國際化、國際互助和標準化的方針,要求急救車裝備必要的儀器,國際間統一緊急呼救電話號碼及交流急救經驗等。1975年,美國重癥監護護士委員會成立了AACN資格認證有限公司,開始進行急危重癥監護護士資格(critical care registered nurse,CCRN)的認證。l993年,日本護理協會成立了專科護士認定制度委員會,并開始在ICU護理、糖尿病護理、感染管理、癌癥護理、社區護理和精神護理等13個護理專科領域培養專科護士[1]。截至2002年底,美國已有超過40 000人持有CCRN資格證的護士在神經內科、兒童或成人ICU工作。繼美國之后,加拿大、英國等歐美國家在20世紀60年代也開始實施專科護士培養制度。

2.2 國內危重癥護理學發展 我國急救護理事業在早期只是將危重患者集中在靠近護士站的病房或急救室,以便于護士密切觀察與護理;將外科手術后患者,先送到術后復蘇室,清醒后再轉入病房。20世紀70年代末期,改革開放政策使危重病醫學從國外引進成為可能。1984年北京協和醫院率先按照現代危重病醫學的概念和歐美等國家的模式建成綜合性ICU。第一批ICU在幾家教學醫院相繼成立。20世紀80年代,我國部分大醫院緊跟世界醫學發展的潮流開始建立ICU,中華護理學會成立了“危重癥護理學專業委員會”,我國香港特別行政區成立了“香港危重病學護士協會”,大大促進了ICU護理在香港的發展,也加強了與內地ICU的聯系。中華護理學會等學術團體多次舉辦重癥監護治療學習班,組織學術交流活動,加強護理隊伍建設,許多大型醫院相繼設立ICU,以適應危重癥醫學發展的需要。1991年北京協和醫院陳德昌教授主持了由衛生部規財司舉辦的第1期ICU培訓班,由此拉開了國內ICU培訓的序幕,并逐漸為國內ICU的發展基地,培養了一批骨干力量。進入到20世紀90年代中期,ICU作為3級甲等醫院檢查的必備條件,促使ICU建設進入到一個快速發展階段。2002年,北京護理學會受北京市衛生局委托與香港危重病學護士協會聯合舉辦了第一屆全國性的“危重癥護理學文憑課程班”,為期3個月,率先在全國啟動ICU專科護士的資格認證工作。隨后上海、浙江、江蘇等地也相繼開展了ICU專科護士的培訓。2005年中華醫學會重癥醫學分會和解放軍重癥醫學會相繼成立。我國危重病醫學發展進入新的時期。這一段歷程也是艱難地走了25年。

3 我國危重癥護理學的發展現狀

經過100多年的發展,重癥護理學已經逐漸發展為一門跨學科的新興學科。我國危重癥護理學也取得了一定的進步,但是分析目前的現狀,還存在以下這些問題:發展水平不平衡、管理模式不健全、缺乏規范化的危管理指南、專業人員比率低、專業技術水平參差不齊,專科培訓體制不完善,危重癥監護的實用性、循證研究相對較少等。

3.1 發展水平不平衡 我國危重癥護理學的發展是伴隨著危重癥醫學的開展逐漸孕育產生的,各省市開展危重癥監護的規模、形式各不相同。衛生部副部長朱慶生[2]認為,由于我國地域廣闊,經濟發展差異大,一些大城市,北京、上海、廣州、深圳等地,由于政府重視,起步早,投入大,發展較快,而一些邊遠地區、小城市,由于條件所限發展較慢,因此全國各地發展水平很不平衡。

3.2 管理模式不健全,管理機制落后 中國危重癥護理經過近幾年的發展,已初具雛形,ICU大致可分為綜合ICU、專科ICU和部分綜合ICU[3]。目前,國內ICU管理模式分為開放式(無專職ICU醫師)、半開放式(ICU醫師與原專科醫師共管)和封閉式(ICU專職醫師專管)等3種模式[4]。何種管理模式較適合ICU的發展目前尚無統一結論,現在的護理模式只是機械的進行治療與護理,在護患關系上,沒有達到更高層次上的和諧,不僅達不到預期的護理目標,甚至還導致護患糾紛[5]。國內的一些管理者觀念陳舊,靠經驗管理,工作方法僵硬,對護理工作中存在的問題不能深入淺出的分析,找出切實可信的解決方法,而是在不斷重復問題,使該解決的問題得不到解決。

3.3 專業護士比率低 在1份全國126所2級甲等醫院護理人力資源配置問題的調查中發現,有88.0%的醫院存在護士缺編情況。特別值得注意的是,有的醫院甚至缺編率高達85.0%,平均缺編率27.5%[6]。根據衛生部2006年的調查,我國3級綜合性醫院病房護士與床位比平均為0.33∶1,最低為0.26∶1[7]。2006年發布的《中國重癥加強治療病房建設與管理指南》[8](試行)評價指標中,要求重癥監護室床護比應達到1∶2.5～3以上,而國內很多所醫院ICU的護士與床位數之比為1.6∶1,可見現有的ICU護士人力配備嚴重不足,處于一種超負荷運轉的狀態。ICU護士都在疲于完成緊張而繁重的護理工作。就連觀察病情,書寫護理記錄都要見縫插針的去做。在這種情形下,護理工作的內涵即對患者實行整體護理,也就變成了紙上談兵。護理人員配備不足,必將影響到整體護理的質量,進而降低醫院的服務質量,削弱醫院的競爭力,同時使患者的安全也無法得到保障。只重形式,不注重實際效果的整體護理既浪費了人力,物力和財力,又給護士造成了很大的精神壓力和困惑,使人產生厭倦感。護理隊伍穩定性下降,護理人才流失,每年都有大批護士轉崗該行。最后使得本來就有限的人力資源不能有效被利用,臨床護士更加不足,這樣便形成了惡性循環。

3.4 專業人員技術水平參差不齊 姜小鷹[9]調查顯示,ICU護士中女性占多數,年齡方面,25歲以下年齡段年輕護士居多。郭燕紅[10]根據2007年衛生部對全國696所3級綜合醫院的調查,護理隊伍中具備大專及以上學歷的護士比例為57.5%。尤黎明等[11]調查顯示,廣東省護理普通教育中專與大專和本科的招生規模比較,比例過大,且2000年起一直占招生量的3/4左右,提示護士隊伍整體的教育起點仍然偏低。值得重視的是,在我國高等護理教育快速發展的今天,護理學碩士研究教育取得了較大的進步,但是從事ICU臨床工作的護士中,碩士及以上學歷者缺乏,可能與我國培養的高層次護理人才目前數量較少,大多數畢業生從事的是教學和科研工作,從事臨床護理工作的研究生較少等原因有關。另外,ICU護士中技術職稱普遍偏低,以初級職稱為主,高級職稱的護士數量很少,中高級職稱者偏少,表明我國ICU還沒有形成合理的護理人才結構;與此同時,護士臨床經驗缺乏的現象顯著,工作年限低于5年者占絕大多數,這在一定程度上影響了ICU臨床教學和護理學術水平的提高。可見我國ICU護士整體素質不高,成為制約本學科發展的不可忽視的環節,而如何解決高學歷護士年輕化導致的工齡短、技術職稱低和臨床經驗缺乏的問題是今后護理管理者需要解決的關鍵問題。

3.5 專科護士培訓制度不健全,資格認證不完善ICU中的大量工作是由護理人員承擔的,如對病情的初步觀察、物理治療和生活護理等等。但是,目前普遍存在對ICU護理人員的重視不足現象。ICU作為一種專業,受到相關政策和護理教育等因素的影響,導致我國ICU護理人才的梯隊模式沒有建立,從事ICU專業的條件和資格認證尚在論證與起步階段[12-13]。

3.6 危重癥急救監護學研究滯后 20世紀80年代的危重癥護理研究處于初級階段,大部分的研究是描述性研究。20世紀80年代后,特別是近幾年的危重癥護理研究,逐漸趨向于多樣化、跨學科的研究,包括了諸如費用效益分析和政策性的預測研究等,但是目前我國危重癥研究仍處于經驗介紹(描述性研究),臨床研究,科研型研究相對較少,與國外危重癥護理學研究相比,還有很大的差距。

4 我國危重癥護理學發展的思考

為促進護理事業發展,衛生部頒布中國護理事業發展規劃綱要(2005—2010年),這是我國第一個全面籌劃護理事業發展的規劃綱要,明確提出“十一五”時期我國護理工作的目標,工作重點,主要圍繞穩定護理隊伍的建設,實現人力資源的合理配制,提高整體護理素質,有計劃地培養專科護士,提高護理專業水平等,這是總目標,危重護理學學科的發展是下面的子目標。

4.1 平衡發展 可以采取以點帶面的形式,學習、借鑒北京,廣州和上海等發展較快,具備良好管理經驗的模式,并根據各個醫院的實際情況,予以補充以求共同發展。

4.2 完善危重癥護理質量管理體系,制定規范化管理指南 健全的ICU制度與管理是發揮其功能和避免醫療護理差錯的重要保證,制度與管理的好壞直接影響ICU的護理質量,而護理質量與患者的生命安危緊密相關,關系著危重患者的搶救成功率、病死率和致殘率。ICU應用先進的診斷、監護和治療設備與技術,對病情進行連續、動態的定性和定量觀察,并通過有效的干預措施,為重癥患者提供規范的、高質量的生命支持,改善生存質量[8]。2006年中華醫學會重癥醫學分會發表了“中國重癥監護病房(ICU)建設與管理指南”[8],2009年國家衛生部又下發了關于規范ICU建設的相關文件。指南應該是建立在循證醫學支持的基礎上,來自于臨床,根據可改善患者預后的證據,總結臨床可行的監測治療方法[14]。根據全國危重癥學科建設指南,以循證護理為根本,完善危重癥護理質量的持續改進,進一步規范我國的危重癥護理實踐標準、各級人員崗位說明書、績效考核標準、重癥專科護理管理制度等,實施規范化管理顯得尤為重要。姜小鷹[9]指出,我國的ICU質量管理應建立以患者為中心,優化護理流程,重視患者的基礎護理工作,滿足患者重癥期的基本生理需求,其次把專科護理和醫院感染預防工作作為危重癥護理質量管理的重點,提高護理質量管理,減少感染等并發癥的發生;其次,可以參考護理質量管理創新模式進行管理,再次,加強與多部門的協調溝通,實現醫療、護理、醫技、后勤為一體的全面質最管理體系。最后,根據指南加強執行力度的檢查,ICU質量控制小組成員應及時發現問題,上報,并入錄到數據庫,使用數據庫進行規范化管理、分析和整改。

4.3 科學統籌人力資源的合理配置和能力的培養

4.3.1 人力資源的合理配置 國外研究顯示,護理人力配置與護理質量和醫院效率密切相關。我國如何進行合理的ICU護理人力資源建設和培養是今后學科發展的關鍵點。在ICU的運行中,醫護人員的個體資質是控制的重點,因而人員素質對ICU的工作質量與安全起到至關重要的作用,因而應實施人員準入制[15-20]。郭燕紅[10]指出,醫院應當加強護士人力資源的科學管理,按照護理崗位設置及崗位職責、工作量和工作強度、專業技術要求等要素合理配置護士,科學統籌護士人力資源,實施崗位管理。我國目前采用量表或評分系統估計工作量的研究護理人力的配置較少,多采用床護比來配置護理人力。劉華平等[6]對于護理人力資源的配置方法:第一,建議有關部門制訂醫院護士最低人力配置標準,按工作量合理配置人員。第二,確定醫院的組織結構、人員編制、床位編制以及不同人員的結構和比例,醫院堅決遵守,不能轉移編制。第三,各級衛生行政部門對在編不在崗的護理人員將不予注冊。第四,規范用人制度。第五,調整床護比。吳欣娟等[21]研究表明,目前臨床護士從事的護理工作中大約有3/4(73.6%)是護理專業性的工作,1/4(26.4%)是非護理專業性工作。對于一些不需要或很少需要護理知識和技能的工作,可以通過增加后勤人員或護理人員配備的方法使問題得到解決;而一些需要高技術含量的工作,可以進行學科的細分,設立專科護士,將一些原來不需要由護理人員做的工作分配給其他人員完成。護理管理者應依據每天工作實際需要實施彈性的護士人力調整和護士的分層級管理,對于生活護理、遵醫囑完成治療、操作、間接護理等方面的工作可以直接讓中專護士完成;而臨床護理工作中對患者病情的觀察,評估,計劃的制定、實施,健康教育,心理支持,專科護理以及護理教育、研究和管理崗位的工作都要求專科或本科學歷的注冊護士完成;研究方面的工作更是需要高層次的護理人員完成。醫院也應重視ICU,給予大力支持,盡量達到指南中床位醫護比的要求。

4.3.2 能力的培養 2004年9月在英國劍橋舉行了“第二屆英國危重病學護士協會(British Association of Critical Care Nurses,BAC—CN)國際研討會暨第一屆危重病學護士世界聯盟(World Federation of Critical Care Nurses,WFCCN)會議”,其中一個主要議題是“ICU護士的核心才能(core competencies)”。英國布烈頓大學護理及產科研究中心教授Julie Scholes認為,核心才能是幫助護理專業發展的工具,可指導護士如何在臨床持續有效地發揮其專業功能,并達到有質量的“以患者為中心”的護理。根據中國香港醫院管理局的ICU專科護理服務指引[22],ICU護士的核心才能夠提高重癥監護護理的卓越性。斯滕博格[23]創造力的投資理論指出,從學習能力、知識結構、思維方式、個性特征,成就動機5個方面的個人創新資源和環境因素等方面著眼對學員進行創新能力的培養。

4.4 進一步完善我國專科護士的培訓制度和資格認證

4.4.1 專科護士的培訓制度 對危重癥患者能否及時正確地做出判斷和實施救護,直接關系到患者生命的安危和以后的康復。現階段已呈現“高技術裝備和護理人員技術水平不高”的矛盾局面,因此,現代ICU對護士提出了更高的要求,按專業化標準培養符合現代化監護要求的ICU高級護理專業人才已成為當務之急[12]。要求ICU的護師應全面掌握臨床檢測系統的監護技能與應急能力。郭燕紅[1]指出,各省、自治區、直轄市衛生廳(局)按照我部下發的《專科護理領域護士培訓大綱》,對重癥監護、急診,急救等領域的護士展開專科培訓工作,提高護士的專業能力。我們應承擔起國內ICU護士的繼續教育和培訓任務,借助北京、香港地區的護理專業化實力帶動我國護理專業的發展,并將專科護士的培養納入醫學人才培養范疇,給予專項經費支持。ICU護理專業技術人員的業務水平與層次同樣是ICU診療質量的關鍵,要求ICU的護師應全面掌握臨床檢測系統的監護技能與應急能力[24]。

4.4.2 完善專科護士資格認證 按專業化標準培養符合現代監護要求的ICU專業護理人才已成為當務之急。國內外關于ICU專科護士的培養進行了多角度的論述和研究。繼美國之后,加拿大、英國等歐美國家在20世紀60年代也開始實施專科護士培養制度。在歐洲,英國護士從專科學校畢業后需進行6～12個月的ICU專業訓練;瑞典是1年,奧地利是9個月,丹麥是1年半。結業者授予ICU護士證書,待遇方面優于普通病房護士。中國護理事業發展規劃綱要(2005—2010年)中指出,在2005年至2010年內,分步驟在重點臨床專科護理領域,包括:重癥監護等專科護理領域開展專業護士培訓。但是我國ICU高級護理人才的梯隊模式還沒有建立,從事ICU專業的入門條件和資格認證工作尚在論證和起步階段。ICU專科護士的發展還有待于更加系統的專科培訓、規范專科認證標準、明確專科護士的崗位職責、完善實踐能力的評價手段。

4.5 護理專家帶動開展護理科研 危重病醫學是新興的、邊緣性學科。要發展,就需要對臨床與基礎醫學理論問題進行更為深入的探索和求證[25]。相對而言,護理科研在醫院科研方面還比較薄弱,要不斷改進護理工作,提高護理水平,推動護理知識和技術的更新與應用,促進護理學科的發展。首先,要明確學科定位和歸屬,將理論體系系統化和條理化,改變目前學科研究“大而散”的現象,規范研究對象和研究方法。其次,要以臨床實際需求為著眼點,以解決問題為目的,開展護理科研工作。我國應進一步培養各學科的臨床護理專家,并讓護理專家利用其知識、專長和技術提高全院的護理科研水平。開展科研的重點領域有:重癥護理評估、患者舒適、醫院感染的預防和護理并發癥預防等方面。同時,加強現有ICU護理研究成果的收集整理工作,分析成果應用的可行性,為避免重復研究及研究的持續性和深入性奠定良好的基礎。無論是醫院創新管理的機制,還是臨床醫療模式創新,都需要護理教育理論作指導,因此結合實踐,要求護理師資貼近臨床,教改緊密結合實際,使護理研究在創新中拓寬思路,注重臨床,指導臨床。

4.6 規范危重癥護理學教材和課程體系 目前,我國各高校護理專業危重癥護理學教材和課程體系參差不齊,因此從危重癥護理學的課程教育入手,聘請國內外在危重護理學方面有獨特見解的教授和專家撰寫與臨床緊密結合的危重癥護理學教材,設置合理的課程體系,并把危重癥護理學列為必修科目是非常必要的。培訓的教材可以參考中國香港ICU專科護士課程、香港中文大學的ICU文憑課程及中華護理學會的ICU規范化培訓教材等,結合我國各醫院實際情況而設置。在我國,由于臨床護理專科化剛剛起步,加之依據我國現行的研究生入學要求和培養模式,符合專科護士(clinical nurse specialist,CNS)培養條件的在職護士不宜進入碩士課程學習,因此,要把CNS的學歷要求定位于碩士研究生尚未具備條件[26]。正如一些國家的CNS教育經歷了數個月～1年的專科證書課程,到碩士學位課程的發展過程一樣[27]。2010年復旦大學護理學院已經開設了危重癥護理學這門課,她作為一門專業知識和學科來講卻還是一個比較新的領域,希望有更多的護理年輕人員充實到危重護理學科的發展隊伍中,獻計獻策,群策群力,發揮創新思維,積極地促進危重護理學科的發展。

4.7 積極開展國際交流與合作 護理學要從“描述性”到“解釋性”,提高科技含量,與國際接軌,否則臨床資料將失去可比性,不利于國際交流。因此,不斷引進新理念、新技術,并廣為傳授,實屬重要之舉。我國應學習和借鑒國外的護理服務理念、專業技術經驗、教育和管理模式,積極爭取國際社會在護理人才培養、業務技術、管理和教育等方面的交流與合作,探索出我國自己的見解和經驗。危重癥護理學是一門應用性很強的學科,在參與國家重大課題研究的實踐中,可以使本學科在理論和方法上得到進一步發展,國家應支持和爭取更多的國內外交流合作項目,為研究資源的充分利用、信息的交流等發揮樞紐作用。

[1]郭燕紅.建立專科護士制度提高護理專業技術水平[J].現代護理,2004,10(9):785-786.

[2]朱慶生.解讀中國醫改20年之演變[EB/OL].2006-3-8.http://finance.sina.com.cn.

[3]蔣冬梅.唐春炫.ICU護士必讀[J].長沙:湖南科學技術出版社,2003.

[4]邱海波,陳德昌,陳俊豪.論危重病醫學及其學科建設[J].中華醫院管理雜志,2001,17(2):83-85.

[5]王玲莉.江蘇省29所醫院護理人員情況調查的現狀分析及對策[J].實用護理雜志,2001,17(1):59-60.

[6]劉華平,鞏玉秀,么莉,等.護士人力資源現狀分析和配置標準研究[J].中國護理管理,2005,5(4):22-25.

[7]衛生部統計信息中心.2006年中國衛生統計提要[EB/OL].2006-04-18.http://www.mob.gov.ch.

[8]中華醫學會重癥醫學分會.中國重癥加強治療病房(ICU)建設與管理指南(2006)[J].中國危重病急救醫學,2006,18(7):387-388.

[9]姜小鷹.福建省危重癥護理學學科發展與趨勢[J].海峽科學,2009,(1):102-109.

[10]郭燕紅.加強科學管理促進護理事業健康發展[J].護理管理雜志,2009,9(5):1-2.

[11]尤黎明,萬麗紅,趙娟娟,等.廣東省護理教育資源與需求及發展趨勢的研究[J].中華護理雜志,2009,44(2):101-105.

[12]黃津芳.ICU高級護理人才培養與發展思路[J].中國衛生質量管理,2004,11(4):25-27.

[13]李亞潔,廖曉艷,蔡文智,等.廣東省護理人才培養的現狀與思索[J].中華護理雜志,2005,40(9):690-691.

[14]Suarez JI,Zaidat OO,SuriMF,et al Length of stay andmortality in neurocritically patients[J]:impact 0f a specialized neurocritical care team[J].Crit Care Med,2004,32(11):2311-2317.

[15]Prescott PA.Nursing:an important component 0f hospital survival under a reformed heath care system[J].Nurs Econ,1993,11(4):192-199.

[16]Aiken LH,Sm ith HL,Lake ET.Lower medicaremortality among a set0f hospitals known for good nursing care[J].Med Care,1994,32(8):771-787.

[17]Blegen MA,Vaughn T.A multisite study of nurse staffing and patient occurrences[J].Nurs Econ,1998,16(4):196-203.

[18]Blegen MA,Goode CJ,Reed L.Nursestaffing and patient outcomes[J].Nurs Res,1998,47(1):43-50.

[19]Kovner C,Gergen PJ.Nurse staffing levelsand adverse event following surgery in U.S.hospitals[J].Image J Nurs Sch,1998,30(4):315-321.

[20]Minnick AF,Pabst MK.Improving the ability to detect the impact of labor on patient outcomes[J].J Nurs Adm,1998,28(12):17-21.

[21]吳欣娟,沈寧,劉華平,等.我國臨床護理工作范疇及崗位設置的初步研究[J].中華護理雜志,2004,39(9):683-685.

[22]Hospital Authority.Guidelines for Specialty Nursing Services(Intensive Care)[S].Hong Kong:Hospital Authority.2003.

[23](美)斯滕博格,著.智慧智力創造力[M].王利群,譯.北京:北京理工大學出版社,2007:132.

[24]張振偉.重癥監護病房質量與持續改進《醫院管理評價指南》相關內容解讀[J].中國醫院,2006,10(7):6-10.

[25]陳德昌教授訪談錄-拉近心靈的距離[J].麻醉與監護論壇,2004,11(3):220-222.

[26]尤黎明.對專科護士崗位定位及學歷要求的思考[J].中國護理管理,2005,5(5):5-7.

[27]Harrell JS,McCulloch SD.The role of the c linical nurse specialist:problems and solutions[J].J Nurs Adm,1986,16(10):44-48.