照護(hù)性參與(Caring Presence)在臨床應(yīng)用中的進(jìn)展

明 星,趙繼軍

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院,上海 200433)

隨著社會(huì)的發(fā)展,人們健康意識(shí)的提升和就醫(yī)心理的不斷成熟,單一的、傳統(tǒng)的護(hù)理理念已阻礙了新型護(hù)患關(guān)系的構(gòu)建。為了增進(jìn)患者滿意度和促進(jìn)護(hù)患關(guān)系,許多學(xué)者探究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下護(hù)理工作得以依托的護(hù)理理論,因此,早在20世紀(jì)60年代提出的“照護(hù)性參與(Caring Presence)”在近10多年來得到重視,其基于以改善護(hù)患關(guān)系為核心,從倡導(dǎo)護(hù)理人員“以患者為中心”的護(hù)理模式到倡導(dǎo)護(hù)理人員主導(dǎo)下的患者參與照護(hù)過程,使患者最大限度地參與健康的恢復(fù),從而更好地提升護(hù)理質(zhì)量。

1 照護(hù)性參與的來源及概念

20世紀(jì)60年代中晚期,就有學(xué)者提出“照護(hù)性參與”這一概念[1-2]。1978年,Paterson等[3]在他們的人性化護(hù)理理論中再次提出這一概念。這些護(hù)理理論家把照護(hù)性參與描述為在護(hù)患關(guān)系中雙方自由地建立一種雙向性、互補(bǔ)性和對(duì)話性的親密無間的關(guān)系。

2 照護(hù)性參與在護(hù)理理論中的滲透

在過去的50年里,照護(hù)性參與模式時(shí)隱時(shí)現(xiàn)于護(hù)理理論,其與多個(gè)護(hù)理理論互相滲透。

2.1 King達(dá)標(biāo)理論[4]King達(dá)標(biāo)理論的精髓是倡導(dǎo)護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)做到與患者積極主動(dòng),真正了解患者的所需所想,尊重患者的健康權(quán)和主動(dòng)權(quán),發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性,使其積極地配合護(hù)理人員并實(shí)施最佳護(hù)理。即護(hù)患關(guān)系的密切程度以及護(hù)患之間能否互動(dòng)、共同參與到整個(gè)護(hù)理過程中,直接影響到護(hù)理目標(biāo)的制定和護(hù)理措施實(shí)施的有效性。

2.2 人性化護(hù)理理論[3]該理論認(rèn)為,護(hù)理意味著人與人的一種特殊的相會(huì),護(hù)理的目標(biāo)在于實(shí)現(xiàn)健康和促進(jìn)健康,護(hù)理不只是偶然的相遇,而是有目的的召喚和應(yīng)答。在這個(gè)意義上,人性化護(hù)理是富有生命的對(duì)話(lived dialogue),是護(hù)士與照護(hù)對(duì)象發(fā)生相互作用的過程。而護(hù)患雙方是互相開放的、接納的、有準(zhǔn)備的、可得到的,兩者之間可以發(fā)生有生命的對(duì)話,而對(duì)話的復(fù)雜本質(zhì)可以在召喚和應(yīng)答中得到體現(xiàn),召喚和應(yīng)答是相互的、連續(xù)的和同步的。

2.3 心理動(dòng)力護(hù)理理論[5]心理動(dòng)力學(xué)理論與King的達(dá)標(biāo)理論如出一轍。該理論是Peplau在1952年以人際關(guān)系模式為框架發(fā)展提出的,其核心部分體現(xiàn)在護(hù)患關(guān)系上,護(hù)士通過自己的行為幫助患者確定問題所在,并將人際關(guān)系原理應(yīng)用到解決問題的過程中,從而使護(hù)患雙方成熟。通過人際互動(dòng),使患者獲得知識(shí)、能量和信心,積極參與到自我護(hù)理中來,促使護(hù)患關(guān)系由完全依賴朝獨(dú)立方向發(fā)展。

2.4 照護(hù)性參與模式在護(hù)理理論中的滲透 照護(hù)性參與模式與以上所述護(hù)理理論在構(gòu)建互動(dòng)、參與、親密的新型護(hù)患關(guān)系中往往密不可分,互相滲透,參與是幾個(gè)護(hù)理理論的重要組成部分[6]。無論是在哪個(gè)護(hù)理理論的指導(dǎo)下,在護(hù)理實(shí)踐中,護(hù)士都會(huì)以陌生人的角色先與患者初步建立起相互信任的關(guān)系,隨著關(guān)系的建立與不斷深入,護(hù)患雙方對(duì)健康需求逐漸達(dá)成共識(shí),進(jìn)而共同解決健康問題。

3 照護(hù)性參與在臨床中的應(yīng)用

3.1 護(hù)患之間的互動(dòng)、精神上的相互支持 20世紀(jì)70—80年代,在西歐和美國(guó)興起的存在論哲學(xué)運(yùn)動(dòng)改變了護(hù)士的世界觀。護(hù)理專業(yè)觀從經(jīng)驗(yàn)分析觀發(fā)展到整體護(hù)理模式,康復(fù)照護(hù)的實(shí)踐和理論成為護(hù)理的中心,照護(hù)性參與則貫穿到整個(gè)護(hù)患關(guān)系中去。通過參與和運(yùn)用臨床可獲得的資源,從事整體護(hù)理的護(hù)士能夠?yàn)榛颊叩娜峁┮粋€(gè)良好的環(huán)境。理論上來看,參與就是當(dāng)你和別人在一起時(shí),你可以通過行為來表達(dá)關(guān)心和同情。而在臨床護(hù)理患者過程中,護(hù)士須通過參與形成良好的護(hù)患關(guān)系,護(hù)士和患者都可以從疾病中獲益。此時(shí),參與被描述為人與人之間互動(dòng)的、精神上的相互支持的整體方式[7]。

3.2 護(hù)患之間的促進(jìn)性同盟 參與是存在的一種形式。在護(hù)理理論中。概念化模式用存在論或行為論中人與人之間的互補(bǔ)關(guān)系來反映參與這一概念。無論是存在論還是行為論都強(qiáng)調(diào)了參與對(duì)于整體護(hù)理的重要性。為了把握有效的護(hù)患關(guān)系的核心思想,1996年,Rogers[8]對(duì)前人理論框架進(jìn)行了綜合分析后發(fā)展出新的概念,為促進(jìn)性同盟。應(yīng)用在臨床護(hù)理工作中,參與就是護(hù)士花時(shí)間盡可能多地陪伴患者,滿足患者的各種需求,具有重要的治療性意義。

3.3 可作為一種護(hù)理干預(yù)手段 參與被認(rèn)為是一種護(hù)理干預(yù)手段[6]。當(dāng)技術(shù)代替了人們的接觸,護(hù)士與患者在一起的時(shí)間被縮短,然而隨著整體護(hù)理需求的增加,照護(hù)性參與受到了重視,許多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了研究。

3.3.1 能夠?yàn)榛颊咛峁┮粋€(gè)治療性的空間 照護(hù)性參與作為一種護(hù)理干預(yù)手段非常重要。1996年Mline等[9]發(fā)現(xiàn),參與在照護(hù)中的重要性,而且指出,如果在照護(hù)中沒有實(shí)現(xiàn)參與,那么將會(huì)導(dǎo)致護(hù)理成為一種非常機(jī)械從而缺乏人性化關(guān)懷;1990年Marsden[10]指出,患者需要真正的參與或給他們可以充分參與的環(huán)境,護(hù)士可以讓他們參與到護(hù)理過程中來并鼓勵(lì)他們自己做出復(fù)雜的決定,參與是一個(gè)強(qiáng)有力的工具,這個(gè)工具可以幫助患者做出一些復(fù)雜的決定。該理論用于實(shí)踐的研究者們指出,參與既是一種態(tài)度,同時(shí)也是一種行為。通過參與,從事整體護(hù)理的護(hù)士可以為患者提供一個(gè)安全的治療性環(huán)境從而減輕患者的疾病和痛苦[8]。

3.3.2 能夠促進(jìn)護(hù)患雙方構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系 照護(hù)性參與有利于增進(jìn)護(hù)患間的溝通與聯(lián)系,使患者能夠運(yùn)用語言來表達(dá)病痛并能以一種積極的方式來解釋疾病[8]。這就為構(gòu)建互動(dòng)、參與、親密的新型的護(hù)患關(guān)系奠定了基礎(chǔ)。1997年Reis[11]及1998年Charles[1]指出,護(hù)患關(guān)系為護(hù)士?jī)A聽、安撫、支持患者提供了一個(gè)空間及背景,將參與在護(hù)理過程中作為一種治療性的工具是一種護(hù)理方式,這種方式可以打破影響患者和健康保健服務(wù)人員之間關(guān)系的障礙;1992年Gardner[12]指出盡管參與的抽象而模糊的概念使得發(fā)展其成一種明確的干預(yù)手段很難,但是參與可以成為一種措施,成為“打開護(hù)患關(guān)系之門”,護(hù)患雙方在相互信任基礎(chǔ)上的不同方式的互動(dòng)能夠?qū)颊呓Y(jié)局產(chǎn)生影響。

3.4 強(qiáng)調(diào)患者積極參與照護(hù)過程 相互性是照護(hù)性參與的一個(gè)重要屬性,即參與至少發(fā)生于兩個(gè)人之間,可及性和開放性的個(gè)體之間可以分享人性化、信任和忠誠[13]。因此照護(hù)性參與倡導(dǎo)在護(hù)士積極參與的同時(shí)也強(qiáng)調(diào)患者的積極主動(dòng)參與,充分發(fā)揮自我潛能,在護(hù)患互動(dòng)的基礎(chǔ)上為自己的健康照護(hù)把關(guān)。2004年10月,WHO啟動(dòng)世界患者安全聯(lián)盟。基于改善全球患者安全的核心原則,聯(lián)盟正式提出“患者參與患者安全”(patients for patient safety,PFPS)行動(dòng)計(jì)劃。旨在代表患者的心聲,建立患者和患者安全倡導(dǎo)者、醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者與提供者共同參與的國(guó)際網(wǎng)絡(luò)。強(qiáng)調(diào)患者積極參與一切相關(guān)工作,在推動(dòng)患者安全運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮重要作用[14]。近年來,國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)患者參與患者安全做了大量的研究。

3.4.1 患者參與患者安全的意愿 Waterman等[15]研究顯示,不同的參與項(xiàng)目,患者參與的積極性是不同的。85%的住院患者非常樂意詢問相關(guān)照護(hù)問題,75%的患者樂意詢問用藥目的,然而只有38%的患者要求醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行操作前確認(rèn)他們的姓名,17%的患者要求醫(yī)師在手術(shù)位置做標(biāo)記,5%的患者敢于詢問醫(yī)護(hù)人員在做治療前是否洗手。原因主要是患者擔(dān)心主動(dòng)要求和提醒會(huì)激怒醫(yī)護(hù)人員,從而影響自身疾病的治療。此外,患者參與患者安全意愿與疾病的嚴(yán)重程度、患者年齡、受教育程度和性別等有關(guān)。同時(shí)患者對(duì)可能造成自身傷害的敏感性和向醫(yī)療服務(wù)提供者詢問的勇氣也會(huì)對(duì)參與程度產(chǎn)生影響。

3.4.2 患者參與患者安全角色的研究 患者是由一定的參與意愿的,那么患者參與患者安全的現(xiàn)況如何呢？“患者參與患者安全”的相關(guān)研究顯示,患者在識(shí)別和報(bào)告藥物負(fù)性事件和提醒工作人員洗手方面取得了良好效果[16]。明星[17]研究顯示,國(guó)內(nèi)住院患者參與口服用藥安全的認(rèn)知、態(tài)度水平為中等,而行為水平較低。此外,患者的參與除了可以提升患者安全外,還可產(chǎn)生其他有利影響。裴顯俊等[18]在外科手術(shù)患者參與護(hù)理模式實(shí)踐研究中得出,實(shí)驗(yàn)組患者在手術(shù)前夜的焦慮、抑郁和心率、血壓均低于對(duì)照組;實(shí)驗(yàn)組患者配合程度及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)都非常顯著地優(yōu)于對(duì)照組。因此,患者的主動(dòng)參與可以提升患者安全水平及可對(duì)患者自身起到一定的積極效果,的現(xiàn)狀還不容樂觀,如何提升患者的積極參與水平依舊是一個(gè)重要的課題。

3.4.3 患者參與患者安全需要有效的信息支持 照護(hù)性參與強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方的互動(dòng)和共同參與,這在患者參與患者安全相關(guān)研究中得以驗(yàn)證。告知住院患者藥物使用管理方法,在給藥程序中,鼓勵(lì)患者說出他們所觀察到的藥物類型、劑量、給藥方式及服藥反應(yīng)的改變,能為提升住院患者用藥安全發(fā)揮重要作用[19]。張鳴明等[20]調(diào)查顯示,大多數(shù)患者就醫(yī)前對(duì)相關(guān)疾病的健康信息了解不夠,有對(duì)健康信息強(qiáng)烈需求欲望,希望了解相關(guān)疾病的健康信息,非常愿意與醫(yī)師配合,希望醫(yī)師在制訂治療方案時(shí)征求患者的意見,了解他們的需求及愿望。因此,照護(hù)性參與理論及研究實(shí)踐均表明,真正實(shí)現(xiàn)患者參與患者安全需要醫(yī)護(hù)人員的積極參與,積極提供給患者參與患者安全的相關(guān)信息,對(duì)于提升患者參與水平至關(guān)重要！

4 小結(jié)

1989年,Liehr寫下了“真正的參與對(duì)促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量是起決定性作用的。”當(dāng)然這種感覺是很難被驗(yàn)證和解釋。在過去的10年中,有關(guān)照護(hù)性參與的科研不斷出現(xiàn),護(hù)士的參與,參與的意義和價(jià)值成了研究的主題。而將參與運(yùn)用到護(hù)理全過程中,護(hù)士可以通過其主動(dòng)性,可獲得性以及陪伴在患者周圍,給患者提供一個(gè)安全性的治療環(huán)境來體現(xiàn)照護(hù)性參與,護(hù)士的參與同時(shí)也增進(jìn)了護(hù)士和患者的溝通和聯(lián)系,使得患者能夠用言語來表達(dá)病痛并能以一種積極的方式來解釋疾病,而關(guān)于患者的參與意愿、參與的現(xiàn)況、價(jià)值與意義的研究已越來越多,照護(hù)性參與已經(jīng)隨著相關(guān)研究的發(fā)展其內(nèi)涵也越來越得到提升及發(fā)展。然而,患者參與患者安全的研究在國(guó)內(nèi)外尚屬于起步階段,需要更多的研究及更廣泛的實(shí)踐來提升患者參與的水平。

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