照護性參與(Caring Presence)在臨床應用中的進展

明 星,趙繼軍

(第二軍醫大學附屬長海醫院,上海 200433)

隨著社會的發展,人們健康意識的提升和就醫心理的不斷成熟,單一的、傳統的護理理念已阻礙了新型護患關系的構建。為了增進患者滿意度和促進護患關系,許多學者探究現代醫學模式下護理工作得以依托的護理理論,因此,早在20世紀60年代提出的“照護性參與(Caring Presence)”在近10多年來得到重視,其基于以改善護患關系為核心,從倡導護理人員“以患者為中心”的護理模式到倡導護理人員主導下的患者參與照護過程,使患者最大限度地參與健康的恢復,從而更好地提升護理質量。

1 照護性參與的來源及概念

20世紀60年代中晚期,就有學者提出“照護性參與”這一概念[1-2]。1978年,Paterson等[3]在他們的人性化護理理論中再次提出這一概念。這些護理理論家把照護性參與描述為在護患關系中雙方自由地建立一種雙向性、互補性和對話性的親密無間的關系。

2 照護性參與在護理理論中的滲透

在過去的50年里,照護性參與模式時隱時現于護理理論,其與多個護理理論互相滲透。

2.1 King達標理論[4]King達標理論的精髓是倡導護士在護理實踐中應做到與患者積極主動,真正了解患者的所需所想,尊重患者的健康權和主動權,發揮患者的主觀能動性,使其積極地配合護理人員并實施最佳護理。即護患關系的密切程度以及護患之間能否互動、共同參與到整個護理過程中,直接影響到護理目標的制定和護理措施實施的有效性。

2.2 人性化護理理論[3]該理論認為,護理意味著人與人的一種特殊的相會,護理的目標在于實現健康和促進健康,護理不只是偶然的相遇,而是有目的的召喚和應答。在這個意義上,人性化護理是富有生命的對話(lived dialogue),是護士與照護對象發生相互作用的過程。而護患雙方是互相開放的、接納的、有準備的、可得到的,兩者之間可以發生有生命的對話,而對話的復雜本質可以在召喚和應答中得到體現,召喚和應答是相互的、連續的和同步的。

2.3 心理動力護理理論[5]心理動力學理論與King的達標理論如出一轍。該理論是Peplau在1952年以人際關系模式為框架發展提出的,其核心部分體現在護患關系上,護士通過自己的行為幫助患者確定問題所在,并將人際關系原理應用到解決問題的過程中,從而使護患雙方成熟。通過人際互動,使患者獲得知識、能量和信心,積極參與到自我護理中來,促使護患關系由完全依賴朝獨立方向發展。

2.4 照護性參與模式在護理理論中的滲透 照護性參與模式與以上所述護理理論在構建互動、參與、親密的新型護患關系中往往密不可分,互相滲透,參與是幾個護理理論的重要組成部分[6]。無論是在哪個護理理論的指導下,在護理實踐中,護士都會以陌生人的角色先與患者初步建立起相互信任的關系,隨著關系的建立與不斷深入,護患雙方對健康需求逐漸達成共識,進而共同解決健康問題。

3 照護性參與在臨床中的應用

3.1 護患之間的互動、精神上的相互支持 20世紀70—80年代,在西歐和美國興起的存在論哲學運動改變了護士的世界觀。護理專業觀從經驗分析觀發展到整體護理模式,康復照護的實踐和理論成為護理的中心,照護性參與則貫穿到整個護患關系中去。通過參與和運用臨床可獲得的資源,從事整體護理的護士能夠為患者的痊愈提供一個良好的環境。理論上來看,參與就是當你和別人在一起時,你可以通過行為來表達關心和同情。而在臨床護理患者過程中,護士須通過參與形成良好的護患關系,護士和患者都可以從疾病中獲益。此時,參與被描述為人與人之間互動的、精神上的相互支持的整體方式[7]。

3.2 護患之間的促進性同盟 參與是存在的一種形式。在護理理論中。概念化模式用存在論或行為論中人與人之間的互補關系來反映參與這一概念。無論是存在論還是行為論都強調了參與對于整體護理的重要性。為了把握有效的護患關系的核心思想,1996年,Rogers[8]對前人理論框架進行了綜合分析后發展出新的概念,為促進性同盟。應用在臨床護理工作中,參與就是護士花時間盡可能多地陪伴患者,滿足患者的各種需求,具有重要的治療性意義。

3.3 可作為一種護理干預手段 參與被認為是一種護理干預手段[6]。當技術代替了人們的接觸,護士與患者在一起的時間被縮短,然而隨著整體護理需求的增加,照護性參與受到了重視,許多學者對此進行了研究。

3.3.1 能夠為患者提供一個治療性的空間 照護性參與作為一種護理干預手段非常重要。1996年Mline等[9]發現,參與在照護中的重要性,而且指出,如果在照護中沒有實現參與,那么將會導致護理成為一種非常機械從而缺乏人性化關懷;1990年Marsden[10]指出,患者需要真正的參與或給他們可以充分參與的環境,護士可以讓他們參與到護理過程中來并鼓勵他們自己做出復雜的決定,參與是一個強有力的工具,這個工具可以幫助患者做出一些復雜的決定。該理論用于實踐的研究者們指出,參與既是一種態度,同時也是一種行為。通過參與,從事整體護理的護士可以為患者提供一個安全的治療性環境從而減輕患者的疾病和痛苦[8]。

3.3.2 能夠促進護患雙方構建良好的護患關系 照護性參與有利于增進護患間的溝通與聯系,使患者能夠運用語言來表達病痛并能以一種積極的方式來解釋疾病[8]。這就為構建互動、參與、親密的新型的護患關系奠定了基礎。1997年Reis[11]及1998年Charles[1]指出,護患關系為護士傾聽、安撫、支持患者提供了一個空間及背景,將參與在護理過程中作為一種治療性的工具是一種護理方式,這種方式可以打破影響患者和健康保健服務人員之間關系的障礙;1992年Gardner[12]指出盡管參與的抽象而模糊的概念使得發展其成一種明確的干預手段很難,但是參與可以成為一種措施,成為“打開護患關系之門”,護患雙方在相互信任基礎上的不同方式的互動能夠對患者結局產生影響。

3.4 強調患者積極參與照護過程 相互性是照護性參與的一個重要屬性,即參與至少發生于兩個人之間,可及性和開放性的個體之間可以分享人性化、信任和忠誠[13]。因此照護性參與倡導在護士積極參與的同時也強調患者的積極主動參與,充分發揮自我潛能,在護患互動的基礎上為自己的健康照護把關。2004年10月,WHO啟動世界患者安全聯盟。基于改善全球患者安全的核心原則,聯盟正式提出“患者參與患者安全”(patients for patient safety,PFPS)行動計劃。旨在代表患者的心聲,建立患者和患者安全倡導者、醫療服務消費者與提供者共同參與的國際網絡。強調患者積極參與一切相關工作,在推動患者安全運動中發揮重要作用[14]。近年來,國內外學者對患者參與患者安全做了大量的研究。

3.4.1 患者參與患者安全的意愿 Waterman等[15]研究顯示,不同的參與項目,患者參與的積極性是不同的。85%的住院患者非常樂意詢問相關照護問題,75%的患者樂意詢問用藥目的,然而只有38%的患者要求醫護人員在執行操作前確認他們的姓名,17%的患者要求醫師在手術位置做標記,5%的患者敢于詢問醫護人員在做治療前是否洗手。原因主要是患者擔心主動要求和提醒會激怒醫護人員,從而影響自身疾病的治療。此外,患者參與患者安全意愿與疾病的嚴重程度、患者年齡、受教育程度和性別等有關。同時患者對可能造成自身傷害的敏感性和向醫療服務提供者詢問的勇氣也會對參與程度產生影響。

3.4.2 患者參與患者安全角色的研究 患者是由一定的參與意愿的,那么患者參與患者安全的現況如何呢？“患者參與患者安全”的相關研究顯示,患者在識別和報告藥物負性事件和提醒工作人員洗手方面取得了良好效果[16]。明星[17]研究顯示,國內住院患者參與口服用藥安全的認知、態度水平為中等,而行為水平較低。此外,患者的參與除了可以提升患者安全外,還可產生其他有利影響。裴顯俊等[18]在外科手術患者參與護理模式實踐研究中得出,實驗組患者在手術前夜的焦慮、抑郁和心率、血壓均低于對照組;實驗組患者配合程度及術后各項指標恢復都非常顯著地優于對照組。因此,患者的主動參與可以提升患者安全水平及可對患者自身起到一定的積極效果,的現狀還不容樂觀,如何提升患者的積極參與水平依舊是一個重要的課題。

3.4.3 患者參與患者安全需要有效的信息支持 照護性參與強調醫患雙方的互動和共同參與,這在患者參與患者安全相關研究中得以驗證。告知住院患者藥物使用管理方法,在給藥程序中,鼓勵患者說出他們所觀察到的藥物類型、劑量、給藥方式及服藥反應的改變,能為提升住院患者用藥安全發揮重要作用[19]。張鳴明等[20]調查顯示,大多數患者就醫前對相關疾病的健康信息了解不夠,有對健康信息強烈需求欲望,希望了解相關疾病的健康信息,非常愿意與醫師配合,希望醫師在制訂治療方案時征求患者的意見,了解他們的需求及愿望。因此,照護性參與理論及研究實踐均表明,真正實現患者參與患者安全需要醫護人員的積極參與,積極提供給患者參與患者安全的相關信息,對于提升患者參與水平至關重要！

4 小結

1989年,Liehr寫下了“真正的參與對促進健康和提高生命質量是起決定性作用的。”當然這種感覺是很難被驗證和解釋。在過去的10年中,有關照護性參與的科研不斷出現,護士的參與,參與的意義和價值成了研究的主題。而將參與運用到護理全過程中,護士可以通過其主動性,可獲得性以及陪伴在患者周圍,給患者提供一個安全性的治療環境來體現照護性參與,護士的參與同時也增進了護士和患者的溝通和聯系,使得患者能夠用言語來表達病痛并能以一種積極的方式來解釋疾病,而關于患者的參與意愿、參與的現況、價值與意義的研究已越來越多,照護性參與已經隨著相關研究的發展其內涵也越來越得到提升及發展。然而,患者參與患者安全的研究在國內外尚屬于起步階段,需要更多的研究及更廣泛的實踐來提升患者參與的水平。

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