老年性癡呆患者疼痛評估與護理干預研究進展

沈 鶯

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院,上海 200021)

隨著疼痛學的發展,疼痛護理工作日益受到重視,疼痛作為臨床最常見的癥狀之一,國際上已有將疼痛列為除血壓、脈搏、呼吸和體溫之外的第5大生命體征,對患者進行評估和記錄的趨勢[1]。在我國,老齡人口比例逐年上升,2005年中國60歲和65歲以上老年人比例分率達11%和7.8%。老年性癡呆患者也隨之不斷增多,流行病學資料顯示,65歲以上人群中癡呆的患病率為4%～7%,其中50%～70%為阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease,AD),且患病率與年齡呈正相關[2]。現將近年來國內外常用的老年性癡呆患者疼痛評估工具及護理干預措施綜述如下。

1 疼痛的定義

國際疼痛學會對疼痛下的定義是:疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受,并伴隨有現存的和潛在的組織損害。HICKS將疼痛定義為影響人的各個層面的高度個體化的經歷,可導致整體生活質量下降。NANDA將疼痛定義為個體感到或自訴出現的不舒適或不舒服的感覺。按持續時間的長短分為急性疼痛和慢性疼痛,又稱為持續性疼痛。由于疼痛是一種主觀體驗,只有對其做出客觀定量評價,才能保證患者得到及時合理的治療[3]。

2 老年癡呆患者疼痛評估的特點

老年性癡呆患者由于認知能力的減退和溝通交流的障礙,不能正常表達他們的疼痛程度,往往得不到適合的醫療護理[4]。因此,評估癡呆老人的疼痛程度,經常需要通過醫護人員或其家屬進行,即代理疼痛評估。但研究結果表明,代理疼痛評估的結果由于評估者的身份及經驗限制,傾向于高估或低估患者的疼痛程度[5]。要有效地治療疼痛,就需要對癡呆患者的疼痛進行反復、全面的評價,對于患者所述的疼痛應給予充分、準確和有意義的衡量,并根據疼痛的評價來監測藥物療法與非藥物療法的療效[6]。

3 老年性癡呆患者疼痛的評估方法

有效的疼痛管理需要完整地疼痛評估、合適的護理干預措施以及系統化的效果評價。老年性癡呆患者因疾病原因,在記憶、認知、溝通能力上存在障礙,影響患者敘述疼痛的能力。因此,在評估這類人群疼痛情況時,觀察癥狀成為必要的評估方法。

3.1 無溝通能力患者疼痛評估工具(non-communicative patient′s pain assessmentinstrument,NOPPAIN) 該量表是Snow等[7]于2004年開發,用于護理人員評估癡呆患者疼痛的工具。這個工具是護理人員在普通護理工作中觀察特殊的疼痛行為來評估癡呆患者休息和活動時的疼痛。Horgas等[8]使用微量觀測與記錄法,將40例模擬患者(20例認知功能正常患者和20例認知功能障礙患者)所表現的日常生活行為記錄下來,由護士進行評估,結果顯示,NOPPAIN評分與錄像帶中所設計的疼痛程度有高度一致性,充分建立了信度和效度。并且說明了該量表在評估老年患者疼痛程度上是簡單易用的。Ferrari等[9]對60例嚴重癡呆患者進行了意大利版本的NOPPAIN臨床試驗,結果也顯示了在認知功能障礙的老年患者疼痛評估過程中,疼痛指數與負面情感表現的分數上出現較高一致性,證明了在無溝通能力的患者中可以使用該量表進行疼痛評估。

3.2 晚期老年性癡呆癥疼痛評估量表(pain assessment in advanced dementia scale,PAINAD) PAINAD是由美國的老年學醫護學者結合了老年癡呆癥不適量表和嬰孩姿勢疼痛行為量表設計而成,是迄今唯一已有中文版本的觀察性疼痛量表[10]。使用該量表進行評估時,護理人員應全面了解患者情況,包括引起疼痛原發病,疼痛的經歷,以及疼痛控制情況。由于患者疼痛表現的個體差異,護理人員需熟悉患者的基礎行為和生活方式,了解患者生理上或行為上的改變,以及疼痛對其日常活動的影響。對輕度認知功能障礙的患者,應重視患者對疼痛的主訴;而中重度認知障礙患者的不舒適常用非語言來表示,觀察患者的生命體征和尋找患者不舒適的原因能為疼痛評估提供準確依據[11]。

3.3 癡呆患者疼痛行為動態觀察量表(mobilizationobservation-behaviour-intensity-dementia pain scale,MOBID) MOBID是專門為嚴重認知功能障礙患者設計的,通過觀察患者在進行標準動作、指定動作過程中表現的疼痛行為,包括負面聲音、面部表情、身體防御行為等推斷患者的疼痛強度。最初,MOBID量表包含7個觀察項目:休息時、手部活動、上肢活動、下肢活動、翻身時、坐在床邊時和口腔護理時。該量表曾用于評估通過錄像記錄的26例嚴重認知功能障礙患者的生活行為,結果表明,面部表情的變化最先被觀察到,然后依次是負面聲音、防御行為。MOBID已建立了一定的評分者間一致性信度、內部一致性信度、建構效度及效標關聯效度,在評估嚴重認知功能障礙患者的疼痛程度上有足夠可信度[12]。

3.4 中文版Doloplus-2量表 Doloplus-2是1992年研發的法語版疼痛評估工具,用于評估語言交流障礙的老年人的疼痛[13]。該量表是一個由護士完成的觀察性疼痛評估工具。李茶香等[14]將其翻譯為中文版,在醫院和社區老年人群中試驗,對其信度和效度進行了測試與評價。結果顯示,通過對疼痛行為的觀察來評估癡呆老年患者的疼痛程度。具有較好的信效度,可以較客觀地對老年癡呆患者進行疼痛評估,也可以給予止痛藥進行前后對照比較,從而使癡呆患者的疼痛能夠得到及時處理,減少因疼痛導致的不良后果,提高其生活質量。該量表使用過程中應注意的問題是評定者必須要對患者的基礎行為非常熟悉,通過觀察患者24 h內行為的改變來進行評分。

4 治療與護理進展

4.1 藥物治療的護理進展 藥物是最常用的控制疼痛的方法。WHO提出了3級止痛法,需要強調的是藥物的選擇和劑量要考慮患者的年齡和個體的器官功能。對于患者所述的疼痛應給與充分、準確和有意義的衡量,并根據疼痛的評價來監測藥物的療效[6]。老年人的藥效學和藥代學特點為起效慢、藥效增強、消除慢,因此應該酌減劑量,慎重用藥,加強監測。

4.1.1 阿片類藥如嗎啡等適用于劇烈疼痛患者,給藥途徑多種,多可口服和胃腸外給藥。但腎功能受損者嗎啡活性代謝產物蓄積可導致毒性;芬太尼便秘發生率低,對不能或不愿口服老年人可以選擇透皮芬太尼,但不適用于急性疼痛的治療。鹽酸羥考酮控釋片用于緩解老年人疼痛效果極佳而不良反應最小。當患者出現劑量耐受而增加劑量,護士需要向患者及患者家屬解釋這是可以預見的長期用藥的結果,并非成癮,并解釋耐受和成癮的區別。同時密切監測其不良反應,如步態不穩,惡心,嗜睡,注意力缺損,便秘和呼吸抑制等。

4.1.2 非阿片類藥適用于緩解輕至中度疼痛及阿片類藥的輔助用藥,包括對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)。多數口服給藥,僅有少數可供注射。由于胃腸道不良反應、血小板功能紊亂及腎功能不全的危險增加,老年人服用NSAIDs比用阿片類藥更不安全,需要密切監測,并指導患者及家屬正確服藥。

4.2 非藥物治療的護理干預措施 由于藥物的不良反應較大,尤其對于老年人,因此,推薦非藥物治療措施或綜合療法。

4.2.1 身體疼痛緩解法 如改變體位來促進舒適、預防皮膚破潰、理療、冷熱療法、按摩、輕微活動等。

4.2.2 認知行為改變法 指改變患者對疼痛的理解,提高應對技巧,如放松、分散注意力、引導想像、催眠和生物反饋等。不同的個體應用這些技巧的能力不同,護士可以根據患者癡呆程度及疼痛評估結果進行選擇。

4.2.3 針灸止痛法 中醫學認為不通則痛,針灸治療一般是刺激穴位,祛除瘀滯,使得經絡暢通,緩解疼痛。

4.2.4 經皮神經電刺激療法通過溫和的低頻電脈沖經電極傳到人體疼痛相關的神經末梢,刺激人體皮膚下的感覺神經粗纖維,幫助人體產生更多的減輕疼痛的物質-內啡肽,從而抑制疼痛信號傳入大腦。

4.3 情感護理 由于精神因素與老年性癡呆關系密切,加之疼痛的折磨,更使患者情緒不穩自控能力差。所以一定要做好患者的心理和情感調護。首先做好家屬的健康宣教,對患者表現出的精神癥狀和性格變化,如偏執、哭鬧等要理解寬容,耐心聽取患者訴說,對患者的嘮叨不要指責和阻擋,護士要有目的有計劃地與患者交談,掌握談話技巧,消除其思想顧慮,使其情緒穩定,配合治療與護理。

4.4 家庭支持系統 老年性癡呆患者的疼痛護理因護理對象的特殊性,對護士的生理和心理素質要求較高,在住院護理過程中,護士可以向患者家屬及親友尋求適當的協助,同時指導患者家屬在患者出院后的疼痛護理措施,幫助患者更好的管理疼痛。

5 小結

疼痛是與存在或潛在的組織損傷有關的一種不愉快的感覺或情感經歷。因此,對疼痛予以良好的控制和管理,不僅提高患者生命質量,更體現了人道主義的關懷。老年性癡呆患者機體反應能力低下,反應遲鈍,對疼痛刺激反應不敏感,有時不能準確詳細地敘述病史,遇到對病史記憶不清者,可向家屬詢問,補充病史。選用良好評估工具,可省時省力,使結果更可靠,同時評估者必須熟悉患者病史、日常生活行為細節,綜合得出較為準確的結果。在護理干預上、藥物和非藥物相結合的策略常可取得良好的緩痛效果,護理癡呆患者要為患者提供一個安靜、舒適的療養環境,對患者保持耐心、密切觀察,耐心聽取患者的主訴和觀察其情緒、面部表情、肢體語言等,適時提供疼痛護理干預措施。

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