30例膽囊癌的手術治療體會

河南省三門峽市澠池縣人民醫院(472400)白洪祥

膽囊癌惡性程度高，發病隱匿，癥狀不典型，而且癥狀出現遲緩，就診時多屬晚期因而失去根治性手術機會，本病對放療化療不敏感，預后極差[1]。目前手術治療是膽囊癌的首選治療方法，針對不同病期、浸潤程度及轉移情況采取相應的術式。治療效果較前有明顯進步。

1 臨床資料

1.1 一般資料 河南省三門峽市澠池縣人民醫院1999年1月～2010年1月收治30例膽囊癌，其中男性10例，女性20例，男女之比為1∶2；年齡32～85歲，平均63歲。癥狀為持續上腹疼痛25例，食欲下降18例，黃疸11例，消瘦9例；合并膽囊結石22例。術前B超檢查28例，確診13例，確診率為48%；CT檢查11例，確診9例，確診率為82%；行MRI檢查6例，確診4例，確診率為67%；病理診斷腺癌24例，鱗癌2例，鱗腺癌2例，腺瘤癌變2例。

1.2 腫瘤分期 根據國際抗癌聯盟(UICC)公布的TNM分期標準，本組Ⅰ期1例，Ⅱ期7例，Ⅲ期17例，Ⅳ期5例。

1.3 手術方式 根治性切除包括膽囊、肝臟楔型切除術9 例，半肝切除術/肝三葉切除術6例，胰十二指腸切除術3例，均進行了相應淋巴結清掃。活檢包括單純活檢、活檢加膽囊造瘺或膽管T管引流術，姑息性切除包括單純膽囊切除、膽囊切除加膽管T管引流術或膽腸吻合術。

1.4 手術類型 根據病情，將手術分為以下5種類型：意外膽囊癌、肝臟型、膽道型、肝膽型和其他型。

1.4.1 意外膽囊癌 主要指在腹腔鏡膽囊切除術或膽囊切除術后病理診斷為癌組織侵及肌層、切緣陽性或淋巴結陽性的隱匿癌患者。應該積極再次開腹行膽囊癌根治術，這是患者獲得長期生存的唯一手段。本院一般行膽囊、肝臟楔型切除術。

1.4.2 肝臟型 如果是腫瘤直接侵犯肝臟，沒有遠處轉移灶，一般行膽囊、肝臟楔型切除術或半肝切除術。膽囊癌可以經過膽囊靜脈、門靜脈和淋巴管造成肝內轉移，如果已經有肝內轉移，標準的根治術不能將膽囊周圍的隱匿轉移灶完整切除，則應該行擴大根治術，如擴大的半肝切除術或肝右三葉切除術。

1.4.3 膽道型 膽囊癌通過直接浸潤沿著膽囊管侵犯肝內外膽管，或轉移淋巴結已有粘連融合致膽總管受累發生黃疸，對這類患者，一般在根治術的基礎上行膽腸Roux-Y吻合術。

1.4.4 肝膽型 對進展期膽囊癌同時侵犯肝臟和膽管系統，只要遠處沒有轉移，本院一般在膽囊癌根治的基礎上行肝切除及肝膽管切除術，必要時行肝段切除加胰十二指腸切除術。

1.4.5 其他型 以胃腸道受累為主，如果不伴有肝臟或膽管受侵犯可行腸切除，如果有十二指腸或胰頭受累且沒有遠處轉移可以行胰十二指腸切除術。但該類型，往往因受累器官多且粘連成團而已法切除。

2 討論

手術切除是唯一可能治愈膽囊癌的方法。對于如何提高膽囊癌的手術治療效果，筆者有如下體會：

2.1 重視術中快速病理檢查 對可疑為膽囊癌的病例，應將切除的膽囊立即送快速冰凍檢查，以明確診斷。對病理檢查陽性者不論淋巴結有無腫大，均應作相關淋巴結、脂肪組織清掃，將膽管、肝動脈及門靜脈“骨骼化”對術前懷疑膽囊癌的病例不宜行腹腔鏡膽囊切除，最好先行小切口膽囊切除，證實為膽囊癌后，既可適當延長切口以清掃淋巴結，又可避免穿刺套管針道癌細胞種植的可能。

2.2 加強膽囊癌手術的規范性 目前，膽囊癌的術后5年生存率明顯提高[2]，其具體要求為膽囊擴大切除(膽囊連同膽囊床3cm的肝組織一并切除)，沿肝十二指腸韌帶清除淋巴結神經和脂肪組織將其“骨骼化”。這里需特別強調對淋巴結的清掃，因為當膽囊癌的肌層或漿膜下受到侵犯時，肝十二指腸韌帶內的淋巴結轉移率明顯增高。因此，對Ⅰ、Ⅱ期病人均應行膽囊癌根治術。

2.3 積極開展膽囊癌擴大根治術 對Ⅲ期和無遠處轉移或廣泛轉移的Ⅳ期病人應行膽囊癌擴大根治術，即常規清掃相關各組淋巴結、神經和脂肪組織，切除癌腫所侵犯的周圍臟器，如肝、肝內外膽管、胃、十二指腸、橫結腸和胰頭。從上世紀90年代末本院對這類手術的開展逐年增加，病人術后疼痛消失、食欲增加、生存期延長等效果較明顯。

2.4 積極進行再手術 對膽囊良性疾病行膽囊切除術，術后報告為膽囊癌侵及膽囊肌層或全層者，或報告膽囊管殘端陽性者，不論肝十二指腸韌帶內淋巴結有無腫大，均應進行二次手術，對于Ⅱ、Ⅲ期病人，根治性再手術是提高術后生存率的唯一機會。

本組1例病人一年半后再手術時，見肝門部、肝十二指腸韌帶內、胰頭后上方淋巴結融合成團，肝內膽管明顯擴展。另1例病人手術時見膽囊管入膽總管處有一黃豆大的硬結，將膽囊連同部分膽管壁一并切除，術后病理報告殘端陽性，一年后病人出現黃疸和廣泛轉移。因此，本研究主張對膽囊切除術后病理報告為膽囊癌的病例，除原位癌外均應及時進行根治性再手術，將第1、2站淋巴結，必要時對第3站淋巴結進行清掃。