超聲引導MTX注射治療30例早期輸卵管妊娠的臨床觀察

湖南省岳陽市廣濟醫院（414000）張姣娥 鄭朝霞

近年來異位妊娠發病率明顯增加。輸卵管妊娠是異位妊娠最常見的一種，約占95%[1]。如何選擇簡捷、安全、療效可靠、損傷和痛苦少的治療輸卵管妊娠的最佳治療方案，是一個值得探討的重要問題。湖南省岳陽市廣濟醫院采用超聲引導甲氨喋呤（MTX）經陰道后穹窿穿刺注入治療早期輸卵管妊娠，療效滿意。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2008年6月～2010年8月期間自愿到湖南省岳陽市廣濟醫院門診或住院的30例患者，年齡為28.80±4.60歲，17～38歲。患者均已經病史、體征、尿和血清β-HCG、陰道超聲檢查等，確診為早期輸卵管妊娠（未破裂的輸卵管妊娠），孕周5～7周。陰道彩色超聲檢查示宮內無妊娠囊，宮旁妊娠囊直徑為2.3～4.0cm，囊內有胚芽及(或)原始胎心搏動，雙側卵巢影像正常。患者均生命體征穩定，外周血常規及肝、腎功能及凝血功能均正常。排除標準：①凝血功能障礙的孕婦；②簽署知情同意書時拒絕參與或醫院倫理委員會認為不能納入實驗的孕婦。

1.2 儀器與穿刺器材 Philips 5000型彩色多普勒超聲診斷儀，ABS-Ⅱ專用超聲穿刺引導器及穿刺架，18G（130mm）PTC穿刺針。

1.3 術前準備 術前進行血常規、凝血常規、肝腎功能、血和尿β-HCG檢查、麻醉藥品過敏試驗；對穿刺架和探頭進行消毒；治療藥物選用MTX 50mg，溶于2ml生理鹽水內備用。

1.4 方法 采用B超引導下的后穹窿穿刺MTX注入術，即患者取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道及穹隆部，將安裝穿刺架的陰道探頭置入陰道，探查子宮及雙側附件區，確定穿刺部位，插入穿刺針，刺入孕囊或包塊，抽吸妊娠物，穿刺抽吸時要求胚芽及胎心搏動消失，抽空孕囊將MTX注入，抽吸的囊液多為血漿性液，送病理檢查。如僅為混合性包塊，則直接將MTX注入包塊內。注入MTX劑量30～50mg，留置穿刺針約2分鐘，拔出穿刺針，確定無內出血，取出探頭，陰道內塞入紗布壓迫穿刺針孔，2小時后取出。

1.5 術后處理 休息，給予抗生素預防感染，酌情使用止血藥治療；密切觀察患者生命體征、腹痛及陰道出血情況，觀察惡心、嘔吐、口腔潰瘍等不良反應發生情況；監測血常規，每隔3天檢測一次血β-HCG情況，直至正常；每隔1周天檢測一次陰道彩超，直至包塊消失。

1.6 隨訪 30例患者均于治療后定期復診，隨訪時間1～6個月。做婦科檢查，復查血常規，血或尿β-HCG，超聲檢查，對要求生育者作輸卵管通暢檢查。

1.7 療效判定 治愈：腹痛緩解，包塊消失，血β-HCG恢復正常；超聲顯示宮外孕包塊縮小或消失，孕囊消失，滋養層周圍血流信號消失，盆腔積液消失，月經恢復正常。無效：腹痛、陰道出血無好轉甚至加劇，包塊不縮小或增大，血β-HCG不下降或下降后又升高。

2 結果

穿刺成功率100%，治愈29例，1例失訪，治愈率為96.67%。血清β-HCG降至正常的時間為39.25±10.05d，包塊消失時間為34.45±10.36d；不良反應：3例出現惡心、嘔吐，1例為白細胞減少。輸卵管情況：19例中，17例輸卵管通暢，2例不通，其她無生育要求的患者尚未檢查。

3 討論

隨著血清β-HCG測定敏感性的提高和陰道超聲的廣泛應用，異位妊娠可在早期即做出準確診斷。對于早期未破型異位妊娠，目前多主張采用藥物保守治療。臨床上用于治療早期輸卵管妊娠較為常用的藥物為MTX，為葉酸拮抗劑，妊娠滋養細胞對其高度敏感，可與二氫葉酸還原酶形成假性不可逆結合體，阻礙四氫葉酸的形成，進而抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的形成，使滋養細胞死亡，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落，使早期輸卵管妊娠胚胎停止發育，終被吸收[2]。

以往采用MTX治療早期輸卵管妊娠，多采用靜脈或肌注給藥，因藥物需先經血液循環至全身方能到達孕囊，用藥劑量較大，毒副作用大，惡心、嘔吐、口腔潰瘍、白細胞減少等不良反應較多，且往往因到達孕囊的藥物較少，導致治療失敗。

本研究使用陰道超聲引導穿刺針刺入胚囊，抽出囊液，注入藥物，使藥物直接深入滋養細胞內，促進滋養層細胞壞死、剝離，導致胚胎死亡。該方法不僅可使病灶MTX濃度提高，增加療效，且可減少MTX用量，進而減少MTX的藥物副作用。結果表明，采用超聲引導MTX注入治療早期輸卵管妊娠療效好，治愈率為96.67%，不良反應的發生率明顯低于MTX肌肉注射。超聲引導MTX注射治療早期輸卵管妊娠不僅療效顯著、副作用少，且操作簡便、危險性小。與于洪波等[1]的研究結果相似，此方法值得在臨床上進一步推廣。