乳腺癌前哨淋巴結活檢及微轉移的研究進展

張曉靜 綜述 韓福生 審校

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，過去的十幾年里，乳腺癌的發病率持續上升，而死亡率呈現下降趨勢，這得益于乳腺癌的早期發現和更有效的治療。2010年版NCCN指出，如果擁有一只經驗豐富的前哨淋巴結活檢團隊，且患者適合做前哨淋巴結活檢，則前哨淋巴結活檢是腋窩淋巴結分期的首選方法。

1 乳腺癌前哨淋巴結定義及臨床意義

1.1 前哨淋巴結的定義

前哨淋巴結(sentinel lymph node，SLN)是指最先接受來自原發腫瘤淋巴引流最早發生淋巴結轉移的1個或1組淋巴結。在決定乳腺癌的分期、最恰當的治療與預測患者的預后方面，淋巴結的狀態是關鍵的因素之一。

大量的多中心臨床實驗報道SLN能可靠地反映腋窩淋巴結的狀態，目前有多種研究試圖找出前哨淋巴結陽性但非前哨淋巴結未受累的患者，因為對于這部分患者來說即使前哨淋巴結陽性也可以避免腋窩淋巴結清掃(axillary lymph node dissection，ALND)，但均未找到［1，2］。因此普遍認為 SLN 若無轉移，惡性腫瘤轉移到另外的淋巴結的可能性很小。

通過前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)可達到推斷淋巴結轉移狀態的目的，從而避免不必要的腋窩淋巴結切除術，減少手術并發癥，提高患者生存質量［3］。大量臨床報道若一律行腋窩淋巴結清掃術必然會給無淋巴結轉移的患者造成不必要的損害，如上肢淋巴水腫、肩關節活動障礙、疼痛等一系列并發癥，嚴重影響患者的生活質量。

NSABP B-32研究結果顯示:在為期3年的隨訪中，SLNB與ALND的術后復發率相近［4］。Georgios等報道SLNB的敏感性高于90%，特異性100%，準確性高于95%，腋窩再發率低于1%［5］。國內外的研究也證實，SLNB所具有的高敏感性、特異性、準確性和低假陰性率使SLNB可以替代ALND成為早期的乳腺癌患者腋窩淋巴結處理的標準模式［6］。

1.2 SLNB的選擇標準

2005年ASCO指南中專家組推薦SLNB不適用于以下情況:T3與T4期乳腺癌、炎性乳腺癌、未行乳腺切除術的導管原位癌、懷疑淋巴結轉移的、懷孕、腋窩已行手術的、在術前已行全身治療的。但是是否能以此為依據來判斷是否應行SLNB?Lynch等［7］認為陽性淋巴結具有臨床與病理學特征，如有明顯可察覺的腫塊，腫瘤體積不斷增大，組織學分級不斷增高。關于腫瘤的大小，Takei等［8］認為SLNB仍然適用于T3與T4期的腫瘤，雖然此時的SLN識別已相對較低。即使T3與T4期的SLN轉移率比T1與T2期的要高，但對于T3與T4期的患者全身輔助性治療則顯得更需要。SLNB只是這些患者更進一步腋窩治療如ALND的橋梁。臨床上懷疑為淋巴結轉移的并不是SLNB的禁忌證，因為SLNB可識別和去除明顯可察覺的腋窩淋巴結［8］。最近的調查顯示，新輔助治療后、腫瘤＞2 cm、多病灶腫瘤、已行切除活組織檢查的乳腺癌患者進行不必要的ALNDs的數量已從26%降至9%［9］。

2 乳腺癌微轉移的定義及臨床意義

關于微轉移的定義，目前國際上仍存有爭議。主要采用美國癌癥聯合委員會(the American Joint Committee on Cancer，AJCC)的定義:最大徑超過2 mm的轉移灶為大體轉移(macrometastasis，AJCC pNl)，能夠通過常規檢查方法檢測出;在0.2～2 mm之間的轉移灶為微轉移(MMs，AJCC pNlmi);小于0.2 mm的微小轉移灶為孤立腫瘤細胞(ITCs，AJCC submicrometastatic，SMM)，其中無論是通過H-E染色或IHC發現，所有轉移至腋窩淋巴結的不超過0.2 mm的轉移病灶都定義為pN0(i+)。而pN0(i-)指H-E染色或免疫組化均未檢測到腫瘤細胞。Carvalho等對1999年至2007年1154例行SLNB的乳腺癌患者進行統計，其中854例為 pN0(i-)，96例為 pN0(i+)，201例為 pNlmi［6］。因此臨床與病理科醫師能更準確地檢測判斷乳腺癌患者微轉移灶的存在，使腋窩淋巴結清掃術的適用范圍更廣，接受恰當的治療，減少不必要的輔助治療。

3 乳腺癌SLN微轉移主要的檢測方法

目前臨床應用的主要檢測方法包括:術中快速切片(FS)、印片細胞學(TIC)、免疫組織化學染色法(IHC)、反轉錄多聚酶鏈反應(RT-PCR)等。

3.1 術中快速切片及印片細胞學檢測

目前，術中快速冰凍切片(frozen section，FS)及印片細胞學(touch imprint cytology，TIC)單獨或聯合檢查已被廣泛應用于SLN術中診斷，有文獻報道存在明顯的不足，主要是對SLN微轉移灶檢測的靈敏度欠佳。Lang等［10］報道術中快速冰凍切片的假陰性率為5% ～25%(微轉移灶更高)。目前普遍認為，盡管FS、TIC存在一定的假陰性率，但其具有其它檢測方法所不具備的優點如不損耗標本、操作簡單、廉價、快速等，同時可通過增加取樣面積、組織學和淋巴結多層切片等方法，來提高診斷的準確性。

3.2 免疫組化染色法(IHC)

正常的淋巴結中通常沒有上皮細胞，IHC染色有助于提高SLN中微小轉移的可識別性，提高檢測的準確性和閱片效率，使SLN中微小轉移的檢出率大大提高。經大量研究證實，H-E染色檢查能在104個正常細胞中檢出1個癌細胞，IHC能在105個正常細胞中檢出1個癌細胞，其敏感性是常規組織學檢查的10倍。

Choi等［11］報道快速的細胞角蛋白IHC染色與冰凍HE染色靈敏度分別為85%、70%，特異性均為100%，準確率分別為96%、92%。Gimbergues等［12］檢測乳腺癌患者SLN中乳腺球蛋白、CEA、CK19的表達后，發現乳腺球蛋白的靈敏度、特異度均為100%，可作為診斷SLN轉移最準確的標志物。有學者認為，快速免疫組化可對微轉移進行快速術中診斷，但也有學者認為術中快速免疫組化并不能顯著增加微轉移檢測的敏感性［13］。

3.3 反轉錄多聚酶鏈反應(RT-PCR)

目前乳腺癌SLN微轉移的分子學檢測通常主要采用RT—PCR技術。RT-PCR是1種非常敏感的檢測方法，可以發現混在1×106個正常細胞中的1個癌細胞，其敏感性要遠高于多層切片和IHC染色。RT-PCR聯合Southern雜交技術能進一步提高微轉移的檢出率。目前，美國FDA首次批準了1種檢測乳腺癌SLN轉移的術中分子學檢測系統—Gene Search Breast Lymph Node(BLN)，美國11個臨床中心以＞0.2 mm病灶為標準驗證了416例乳腺癌患者，其敏感性與特異性分別為87.6%和94.2%［14］。有學者建議聯合檢測多個基因或應用定量RT-PCR方法來綜合判斷淋巴結是否存在微小轉移，以此提高前哨淋巴結微轉移的檢出率。

分子生物學檢測方法非常敏感，但需要高端設備、檢測費用昂貴以及測定所需時間長等原因限制了其在臨床中的應用。關于應用PCR方法檢測出的淋巴結微小轉移對患者預后的影響，由于研究開展時間較短，目前尚無統一的定論，有待進一步的臨床實踐研究。

4 影響腋窩淋巴結轉移及檢測的因素

Edison等［15］報道了一項對1998年至2008年1000位患者的回顧性研究，評價了包括年齡、腫瘤大小、組織學分級、淋巴管是否受侵犯、激素受體狀態和HER-2、轉移灶的大小以及SLN陽性個數等因素與腋窩淋巴結轉移的關系，得出結論:只與腫瘤的大小與腋窩淋巴結是否轉移有關。同時指出轉移灶的大小與SLN陽性數有關，也與全身復發的可能性有直接的關系。

Carter等于2000年最先報道了診斷性穿刺導致良性乳腺上皮向腋窩淋巴結被動轉運造成假陽性;另有研究認為因單抗之間存在交叉反應或宿主免疫細胞表達相關抗原，IHC染色敏感性較高，可能導致一定的假陽性現象;同時，有研究報道通過IHC染色發現的抗角蛋白陽性細胞并非均為轉移癌細胞，其中一部分為乳腺活檢造成的正常上皮細胞移位［16］;此外由于受到可提供相關抗體數的限制，IHC仍不能檢出某些亞型腫瘤細胞;同時標本量不足、腫瘤大小等因素都可能是導致假陰性結果的原因。

5 前哨淋巴結微轉移的研究進展

毋庸置疑，準確的SLN術中診斷可以使大多數SLN陽性患者一次完成ALND，避免二次手術風險，從而降低醫療費用、減少患者身心負擔。

一般而言，常規病理檢查提示前哨淋巴結陽性的患者須進行ALND，而SLN存在微轉移的預后意義尚未明確，致使臨床處理復雜化，如是否需要進一步腋窩淋巴結清掃或系統輔助治療，尚存在分歧，需要進一步的前瞻性隨機臨床研究提供證據。

美國臨床腫瘤協會(ASCO)指南認為MMs是影響無病生存率和轉移復發的高危險因素，支持在TNM分期中包含MMs，而對ITC則按腋窩淋巴結陰性者處理。Cox等［17］分析了SLN微轉移和預后的關系，認為SLN微轉移是乳腺癌生存率的預后指標。Bulte等［18］通過研究指出，腫瘤前哨淋巴結活檢陰性患者腋窩復發率為0.6%(3/541)，其中約11%前哨淋巴結存在微轉移灶的患者腋窩復發。de Boer等［19］通過研究認為在存在局部淋巴結微轉移和ITCs的早期乳腺癌女性患者中，未接受輔助治療的5年無病生存率降低，而接受輔助治療的無病生存期有所延長。Truong等［20］通過研究發現pNmic期乳腺癌患者特定的10年生存率(BCSS)和總體生存率(OS)與pN0期相比明顯降低，(BCSS 82.3%與 91.9%，P ＜0.001;OS 68.1% 與 75.7%，P＜0.001)。但另有很多研究者認為MMs和ITCs對患者的無病生存率和總生存率沒有影響。

概括的說，雖然淋巴結微轉移的臨床意義目前尚無定論，但毋庸置疑更為詳盡的病理學檢查可提高陽性淋巴結的檢出率，進一步提高SLN的預測能力。相信隨著SLNB技術的成熟及研究的進一步深入，有望指導腋窩淋巴結的清掃范圍，從而改變目前乳腺外科的治療模式，同時為進一步的輔助治療提供更可信的依據，制訂合適的個體化綜合治療方案。

［1］Scow JS，Degnim AC，Hoskin TL，et al.Assessment of the performance of the Stanford Online Calculator for the prediction of the nonsentinel lymph node metastasis in sentinel lymph node-positive breast cancer patients〔J〕.Cancer，2009，115(18):4064.

［2］Kohrt HE，Olshen RA，Bermas HR，et al.New models and online calculator for predicating non-sentinel lymph node status in sentinel lymph node positive breast cancer patients〔J〕.BMC Cancer，2008，8:66.

［3］Mansel RE，Fallowfield L，Kissin M，et al.Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer:The ALMANAC Trial〔J〕.J Natl Cancer Inst，2006，98(9):599.

［4］Ashikaga T，Krag DN，Land SR，et al.Morbidity results from the NSABP B-32 trial comparing sentinel lymph node dissection versus axillary dissection〔J〕.Journal of Surgical Oncology，2010，102(2):111.

［5］Georgios Pechlivanides，Dorothy Vassilaros，Anastasios Tsimpanis，et al.Sentinel node biopsy for breast cancer patients:issues for discussion and our practice〔J〕.Patholog Res Int，2011，2011:109712.

［6］S M T Carvalho，M Mour?o Netto，E N P Lima，et al.Sentinel node biopsy in breast cancer:results in a large series〔J〕.Brazilian Journal of Medical and Biological Research，2010，43(6):593.

［7］M A Lynch，J Jackson，J A Kim，et al.Leeming.Optimal number of radioactive sentinel lymph nodes to remove for accurate axillary staging of breast cancer〔J〕.Surgery，2008，144(4):525.

［8］H Takei，M Kurosumi，T Yoshida，et al.Current trends of sentinel lymph node biopsy for breast cancer– a surgeon’s perspective〔J〕.Breast Cancer，2007，14(4):362.

［9］M，Intra，N，Rotmensz，D，Mattar，et al.Unnecessary axillary node dissections in the sentinel lymph node era〔J〕.European Journal of Cancer，2007，43(18):2664.

［10］Lang JE，Liu LC，Lu Y，et al.Sensitivity of intraoperative frozen-section evaluation of sentinel lymph nodes for breast cancer〔J〕.Breast Cancer Symposium，2009，abstract:45.

［11］Y J Choi，H R Yun，K E Yoo，et al.Intraoperative examination of sentinel lymph nodes by ultrarapid immunohistochemistry in breast cancer〔J〕.Japanese Journal of Clinical Oncology，2006，36(8):489.

［12］Gimbergues P，Dauplat MM，Cayre A，et al.Correlation between molecular metastases in sentinel lymph nodes of breast cancer patients and ST Gallen risk category〔J〕.Eur J Surg Oncol，2007，33(1):16.

［13］Celebioglu F，Sylvan M，Perbeck L，et al.Intraoperative sentinel lymph node examination by frozen section，immunohistochemistry and imprint cytology during breast surgery—a prospective study〔J〕.Eur J Cancer，2006，42(5):617.

［14］Blumencranz P，Withworth PW，Deck K，et al.Scientific Impact Recogniation Award.Sentinel node staging for breast cancer:intrao-operative molecular pathology overcomes conventional histologic sampling errors〔J〕.Am J Surg，2007，194(4):426.

［15］Edison Mantovani Barbosa1，AliceAparecida Rodrigues Ferreira Francisco，JoaquimTeodoro deAraujo Neto，et al.Clinicopathological predictor factors of axillary in patients with metastatic breast cancer in the sentinel lymph node〔J〕.Rev Bras Ginecol Obstet，2010，32(3):144.

［16］Bleiweiss IJ，Nagi CS，Jaffer S.Axillary sentinel lymph nodes can be falsely positive due to iatrogenic displacement and transport of benign epithelial cells in patients with breast carcinoma〔J〕.J Clin Oncol，2006，24(13):2013.

［17］Cox CE，Kiluk J V，Riker A I，et al.Significance of sentinel lymph node micrometastases in human breast cancer〔J〕.J Am Coil Surg，2008，206(2):261.

［18］C S E Bulte，M van der Heiden-van der Loo，A Hennipman.Axillary recurrence rate after tumour negative and micrometastatic positive sentinel node procedures in breast cancer patients，a population based multicenter study〔J〕.European Journal of Surgical Oncology，2009，35(1):25.

［19］de Boer M，van Deurzen CHM，van Dijck JAAM，et al.Micrometastases or isolated tumor cells and the outcome of breast cancer〔J〕.The New England Journal of Medicine，2009，361(7):653.

［20］P T Truong，V Vinh-Hung，G Cserni，et al.The number of positive nodes and the ratio of positive to excised nodes are significant predictors of survival in women with micrometastatic node-positive breast cancer〔J〕.European Journal of Cancer，2008，44(12):1670.