經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)46例療效觀察

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧錦州 121000)

2007年6月～2010年12月，我院共收治垂體腺瘤患者46例，均經(jīng)鼻蝶入路行腫瘤顯微切除術(shù)。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥24例，經(jīng)積極治療后，預(yù)后良好。現(xiàn)回顧性分析其臨床資料，評估該手術(shù)效果，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗。

1 資料與方法

本組中男19例，女27例;年齡24～69歲，平均43歲;病程2個月～10年。頭痛32例，視力下降21例，視野障礙20例，失明2例，泌乳2例，月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)6例，尿崩3例，肢端肥大6例。血清泌乳素升高12例，生長激素高9例，T3、T4下降4例，皮質(zhì)醇升高2例，激素水平正常19例。所有患者均行CT及MRI檢查以明確腫瘤大小及侵襲部位。直徑＜1 cm(微腺瘤)11例，1～3 cm(大腺瘤)14例，＞3 cm(巨大腺瘤)21例。全組均在氣管內(nèi)插管全身麻醉下行經(jīng)鼻蝶入路行腫瘤顯微切除術(shù)。患者取仰臥位，常規(guī)右側(cè)鼻蝶入路。用腎上腺素鹽水棉條濕敷鼻腔，鼻腔擴(kuò)張器擴(kuò)張手術(shù)通道。顯露蝶竇開口，沿蝶竇開口內(nèi)上緣起始，弧形向后切開一側(cè)鼻黏膜，顯露蝶竇前下壁。用磨鉆擴(kuò)大蝶竇開口，磨除蝶竇間隔，顯露鞍底，用磨鉆磨削鞍底。先穿刺鞍底硬腦膜，抽吸探查證實(shí)安全后，電灼并用尖刀“十”形切開硬腦膜，用環(huán)形刮圈和吸引器分塊切除腫瘤。注意操作輕柔，避免損傷重要的神經(jīng)及血管，對于較大或鞍內(nèi)鞍上型腫瘤可利用吸氣末正壓通氣以升高顱內(nèi)壓，迫使鞍隔下降，利于刮除腫瘤。腫瘤切除完畢，用明膠海綿壓迫或電凝止血。采用生物膠加明膠海綿片封閉鞍底，以防發(fā)生腦脊液漏。復(fù)位骨性鼻中隔及其黏膜，油紗填塞鼻腔止血。

2 結(jié)果

本組腫瘤全切39例，次全切或大部分切除6例，未能切除1例。肢端肥大者術(shù)后激素水平降至正常，外觀無明顯變化;血清泌乳素升高者9例術(shù)后恢復(fù)正常，3例未恢復(fù)正常者，服溴隱亭;皮質(zhì)醇升高者術(shù)后均恢復(fù)正常。

術(shù)后發(fā)生腦脊液漏3例，均行腰大池引流，術(shù)后臥床2周治愈;發(fā)生尿崩癥19例，給予垂體后葉素或去氨加壓素治療后，尿量控制在正常范圍;視力下降2例，經(jīng)予以脫水劑、激素治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪3個月～2 a，3例復(fù)發(fā)，其中2例經(jīng)額入路手術(shù)全切，1例γ-刀治療。復(fù)查顱腦MRI，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

垂體腺瘤屬神經(jīng)外科常見的良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤第3位，近年來其發(fā)生率有增多的趨勢［1］。隨著內(nèi)分泌診斷技術(shù)、神經(jīng)外科檢查手段的提高，本病可較早發(fā)現(xiàn)。目前，經(jīng)蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)已廣泛用于臨床，隨著顯微外科發(fā)展，該手術(shù)已逐漸成為治療垂體腺瘤的主要術(shù)式之一。對于鞍內(nèi)大部分生長、少數(shù)向鞍前—斜坡生長的垂體腺瘤均可首選經(jīng)鼻蝶手術(shù)［2］。明顯啞鈴型，鞍內(nèi)鞍上型者可予以腫瘤部分或大部分切除術(shù)，為經(jīng)額開顱手術(shù)創(chuàng)造條件［3］。

但經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)可導(dǎo)致如腦脊液漏、視力下降、尿崩癥、出血、感染等并發(fā)癥。本組發(fā)生腦脊液鼻漏3例，均為侵潤性生長、巨大型或形狀不規(guī)則垂體腺瘤患者，術(shù)中鞍隔下降不順利。有學(xué)者認(rèn)為［4，5］，腫瘤大小、質(zhì)地及術(shù)者經(jīng)驗不足和手術(shù)技巧不高是發(fā)生腦脊液漏的危險因素。瘤邊緣銳性突出、不規(guī)則者，會影響鞍隔，術(shù)中易被撕破出現(xiàn)腦脊液漏;術(shù)前用藥或腫瘤本身質(zhì)地較韌者，刮除腫瘤時易于撕破鞍隔;手術(shù)通道的相關(guān)性炎癥也可導(dǎo)致腦脊液漏的發(fā)生。我們認(rèn)為，腦脊液漏的發(fā)生與術(shù)中鞍底損傷、破壞有關(guān)(此與垂體腫瘤大小、術(shù)者經(jīng)驗、手術(shù)操作等有關(guān))。一旦發(fā)現(xiàn)鞍底損傷應(yīng)行鞍底修補(bǔ)術(shù)。我們采用以下方法修補(bǔ)鞍底:先用明膠海綿壓迫鞍底、生物膠封閉、用明膠海綿填塞，如仍有腦脊液漏，可用肌肉漿或骨性鼻中隔、生物膠修補(bǔ)［6］。

本組術(shù)后視力下降2例，與術(shù)中腫瘤刮除后出血，鞍內(nèi)填塞明膠海綿過多或滲血壓迫視神經(jīng)、視交叉有關(guān)［7］，也可能與局部血管損傷有關(guān)。本組2例考慮為后者所致。

中樞性尿崩癥是垂體腺瘤切除術(shù)后常見的并發(fā)癥［8］，本組發(fā)生19例。其機(jī)理是由于腫瘤切除后垂體功能受損，造成抗利尿激素減少［9］所致。因此術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)正常垂體組織和腫瘤組織，注意保護(hù)，盡量不用電凝。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測尿量、血生化及離子、激素水平，一旦異常及時糾正。

總之，經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)具有損傷小、取瘤方便、美觀不留疤痕、病死率低、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療垂體腺瘤安全有效的術(shù)式。術(shù)前準(zhǔn)確評估病情、熟悉解剖和精湛的手術(shù)操作是手術(shù)成功的保證。

［1］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:621

［2］Zada G，Kelly DF，Cohan P，et al.Endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas and other sellar lessions:anassessment of efficacy，safety，and patient impressions［J］.J Neurosurg，2003，98(2):350 .

［2］李俊，王雷，王俊文，等.經(jīng)鼻蝶入路顯微手術(shù)切除垂體腺瘤63例［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，(12):726-728.

［4］Suliman SG，Gurlek A，Byrne JV，et al.Nonsurgical cerebrospinal fluid rhinorrhea in invasive macroprolactinoma:incidence，radiological，and clinicopathological features［J］.Clin Endocrinol Metab，2007，92(10):3829-3835.

［5］Nishioka H，Haraoka J，Ikeda Y.Risk factors of cerebrospinal fluid rhinorrhea following transsphenoidal surgery［J］.Acta Neurochir(Wien)，2005，147(11):1163-1166.

［6］Kaptain GJ，Kanter AS，Hamilton DK，et al.Management and implications of intraoperative cerebrospinal fluid leak in transnasoseptal transsphenoidal microsurgery［J］.Neurosurgery，2011，68(1 Suppl):144-151.

［7］Samandouras G，Kerr RS，Milford CA.Minimally invasive biopsy of parasellar lesions:safety and clinical applications of the endoscopic，transnasal approach［J］.Br J Neurosurg，2005，19(4):338-344.

［8］Gondim JA，Schops M，de Almeida JP，et al.Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery:surgical results of 228 pituitary adenomas treated in a pituitary center［J］.Pituitary，2010，13(1):68-77.

［9］Loh JA，Verbalis JG.Diabetes insipidus as a complication after pituitary surgery［J］.Nat Clin Pract Endocrinol Metab，2007，3(6):489-494.