鼻內窺鏡手術并發(fā)癥原因分析

戚淑校，黃 達

(1沂南縣人民醫(yī)院，山東沂南276300;2臨沂市第二人民醫(yī)院)

慢性鼻竇炎、鼻息肉是鼻科常見病、多發(fā)病，傳統(tǒng)手術很難徹底清除病灶，且并發(fā)癥多，手術后易復發(fā)，因此目前均采用鼻內窺鏡手術治療。2001年5月～2010年8月，我們共行鼻內窺鏡手術治療慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔病變患者1 120例，其中58例發(fā)生手術并發(fā)癥。現(xiàn)分析并發(fā)癥的發(fā)生原因，并探討其預防措施。

1 資料分析

本組58例患者中，男32例，女26例;年齡14～71歲，平均48.2歲。慢性鼻竇炎或(和)并鼻息肉43例，鼻腔乳頭狀瘤6例、鼻竇囊腫8例，鼻腔鼻竇真菌病1例。其中有傳統(tǒng)手術史者6例。根據(jù)病變情況行鼻內窺鏡下手術治療，鼻竇炎或(和)鼻息肉者按病變范圍或部位分別選擇竇口鼻道復合體手術、前組篩竇開放術、額竇口開放術、蝶篩竇開放術以及上頜竇自然口、蝶竇口擴大等手術;鼻腔乳頭狀瘤和鼻竇囊腫者行腫瘤、囊腫切除術;鼻腔鼻竇真菌病者行病灶清除及竇口開放術。

術中發(fā)生腦脊液鼻漏1例，球后血腫2例，眶內炎性腫塊3例，淚道損傷2例，大出血6例;術后發(fā)生眶周淤血和氣腫12例，鼻腔粘連24例，竇口閉鎖8例。本組1例全蝶篩竇開放術患者術后發(fā)現(xiàn)有腦脊液鼻漏，經保守治療后痊愈。2例球后血腫者抽出鼻腔紗條減壓，用止血明膠海綿填塞，加壓包扎眼球，應用止血劑、脫水劑治療，術后2周恢復正常。3例眶內炎性腫塊者，表現(xiàn)為輕度眼球突出及視力模糊，經眼眶CT證實有眶內腫塊影，經用抗生素及類固醇激素治療后，癥狀逐漸消失，隨訪半年未復發(fā)。淚道損傷2例中，1例于術后3個月行淚囊鼻腔吻合后溢淚消失，另1例經保守治療2個月后自行緩解。術中發(fā)生大出血者經局部填塞壓迫，應用止血劑后出血停止。術后發(fā)生眶周淤血和氣腫者，經應用止血劑治療1周后痊愈。19例輕度鼻腔粘連者，經內鏡下分離粘連帶，并加強局部用藥后痊愈，復查半年未復發(fā);5例粘連廣泛者，行二次手術分離粘連。8例竇口閉鎖者，5例經局部用藥后竇口開放，3例行手術開放處理。

2 討論

2.1 鼻內窺鏡手術并發(fā)癥及其發(fā)生原因 鼻內窺鏡手術治療鼻腔鼻竇病變易發(fā)生以下手術并發(fā)癥:①顱內并發(fā)癥如顱內血腫、氣腦、腦脊液鼻漏、腦膜膨出及腦組織實質損傷等，其發(fā)生與前顱底骨質損傷和(或)腦膜撕裂有關，最易發(fā)生部位是在前篩凹，因該區(qū)最狹窄［1］;其次是鄰接蝶竇的后篩頂(此處篩頂較低)［2］和與篩板連接的篩凹頂及其內側壁，此處骨質薄而脆，易損傷。本組1例行全蝶篩竇開放術者術后發(fā)現(xiàn)有腦脊液鼻漏現(xiàn)象，經保守治療后痊愈。②眶或眶內并發(fā)癥如眶周淤血和氣腫、球后出血、眶內炎性腫塊等，其發(fā)生原因是眶穿破［3，4］。本組中2例球后血腫者均由于清理篩竇腔病變組織時出血進入眶內所致。3例眶內炎性腫塊為復發(fā)性鼻竇炎合并鼻息肉行全蝶篩竇開放術患者，1例術中發(fā)現(xiàn)紙板前部損傷，可能與篩竇手術紙板損傷及紗條填塞對眶內組織的刺激引起慢性炎性反應有關。12例眶周淤斑和氣腫均有眶穿破。③淚道損傷:本組2例，為上頜竇開窗時損傷淚囊或鼻淚管后導致。鉤突前緣分叉作為淚骨的一翼［3］，故切除鉤突殘端時可能使淚骨骨折(表現(xiàn)為術后溢淚)。④鼻腔粘連閉塞:本組5例術后發(fā)生中鼻甲與鼻中隔廣泛粘連，19例發(fā)生鼻腔外側壁輕度粘連。主要原因為病變黏膜范圍廣泛、手術損傷及中鼻甲前端與鼻腔外側壁或鼻中隔貼近，術后隨訪處理不及時等，粘連最易發(fā)生于術后2～8周。⑤竇口閉鎖:本組8例與術中竇口周圍黏膜損傷過重、竇口開放不全及術中病變清除不徹底等有關。⑥血管損傷和大出血:本組6例，篩前動脈或蝶腭動脈損傷、下鼻甲或鼻腔外側壁黏膜撕裂等均可導致術中出血;如患者合并有凝血異常、高血壓病等易發(fā)生術后出血［5］。

有學者認為［6］鼻內窺鏡手術發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生與術者經驗及鏡下操作技術有關。根據(jù)經驗，我們認為該并發(fā)癥的發(fā)生除上述因素外還與以下因素有關:①鼻竇解剖結構異常:先天或后天因素都會使鼻竇解剖結構發(fā)生異常，如先天性竇口狹窄、位置異常(本組4例)，鼻竇發(fā)育不良(本組3例)、竇腔過度氣化(本組2例);多次手術后中鼻甲殘缺、鼻竇骨質增生、竇腔黏膜瘢痕化(本組6例)，囊腫或腫瘤導致的鼻竇與眶或顱鄰近的鼻竇骨壁吸收(本組3例)等，導致鼻竇正常結構被損傷，使手術的風險加大。②麻醉方式:一般認為，局麻者較全麻者并發(fā)癥發(fā)生率低，但對于鼻內窺鏡技術熟練術者，在全麻下手術更利于徹底地處理病變，并發(fā)癥發(fā)生幾率反而更低。本組局麻下手術12例，全麻下手術46例。

2.2 鼻內窺鏡手術并發(fā)癥的預防措施 ① 熟悉鼻內窺鏡下鼻腔鼻竇的解剖學關系。②熟練掌握內鏡下手術操作技巧，所有操作均應在直視下進行，保持術野清晰。③對術中出血較多或病變嚴重而廣泛的病例，可分多次完成手術，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。④對病變較輕者可選擇局麻，病變較重者則應選擇全麻，術中控制性降低血壓。⑤術后嚴密觀察，定期隨訪，防止鼻腔粘連。

［1］韓德民.鼻內窺鏡外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:190.

［2］陳向軍，李國義.功能性鼻內鏡手術的并發(fā)癥及防治［J］.醫(yī)學新知雜志，2008，18(3):167-169.

［3］侯偉堅，史劍波，許庚.鼻內鏡手術的眶并發(fā)癥［J］.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，30(4):263-266.

［4］庾江東，李健芝，韋綿斌.功能性鼻內鏡鼻竇手術眼并發(fā)癥的原因及預防［J］.南華大學學報醫(yī)學版，2006，34(2):284-285.

［5］李哲，馬云鵬.鼻內鏡手術后鼻腔粘連的原因及處理［J］.遼寧醫(yī)學雜志，2006，20(2):73-74.

［6］韓德民.中國鼻內鏡外科20年發(fā)展歷程的思考［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(10):721-724.