股骨干骨折合并同側股骨頸骨折漏診原因分析(附6例報告)

陳業平，張 華

(1瓊海市人民醫院，海南瓊海571400;2海南省第三衛生學校)

現代交通業的發展和生活節奏的加快，創傷中的高能損傷越來越多，復雜股骨骨折患者亦越來越多。股骨干骨折合并同側股骨頸骨折是臨床上較少見的復雜類型股骨骨折。1999～2010年，我們共收治該類骨折患者11例，其中發生漏診6例。現報告如下并分析其漏診原因。

1 資料分析

本組6例股骨干骨折合并同側股骨頸骨折漏診患者均為男性，年齡25～56歲、平均33.6歲。均為交通事故傷。其中股骨干閉合骨折4例，開放骨折2例;股骨頸骨折按Garden分型［1］，Ⅰ型1例、Ⅱ型1例、Ⅲ型4例。合并右尺橈骨遠端閉合骨折、左尺橈骨遠端開放骨折1例，肋骨骨折、血胸1例，鎖骨骨折、氣胸1例，脾破裂1例，失血性休克2例。

本組6例中，術前X線檢查未包括股骨頸，導致股骨頸骨折漏診2例;術中股骨干骨折固定完畢后做髖關節不同方向的被動活動，發現髖部有異響，行C臂X線透視后發現2例;術前未見有股骨頸骨折(漏診)2例，其中術后3 d復查時發現股骨頸無移位骨折1例，另1例在術后第3天復查X線片時未包含股骨頸，第4天行膝髖關節主動屈伸鍛煉，第7天出現膝部疼痛，且用口服鎮痛藥后疼痛緩解不明顯，觀察至術后第11天因髖部尚疼痛再次復查膝、髖部X線片方被發現股骨頸骨折。

本組6例股骨干骨折，2例采用加壓鋼板固定，其中用股骨頸骨折空心拉力螺釘固定1例，用動力髖螺釘固定1例;3例用股骨重建髓內釘固定;1例用股骨近端鎖定鋼板固定。

6例在末次手術治療后隨訪9個月～5 a，平均25個月。股骨干、股骨頸骨折均愈合，患肢屈曲功能在股骨頸術后6～8個月達到屈膝120°，屈髖100°。隨訪過程中，所有患者均未發生股骨頭缺血性壞死和創傷性關節炎。

2 討論

2.1 股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的臨床特點 ①高能量作用致傷，包括車禍、高處墜落等。②多見于青壯年男性。③大多為復合傷及多發傷。④損傷部位常見于股骨干中、上段，且多為開放性損傷。⑤X線檢查示股骨干多為粉碎性骨折，股骨頸多為線形無移位骨折。

2.2 股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的漏診原因分析 ①本類型的骨折臨床較少見，加上醫生對此類損傷認識不足，導致漏診(這是造成漏診的最主要和最直接的原因)。有報道其漏診率為19% ～70%［2，3］，股骨頸若為隱匿性骨折則漏診率會更高，達100%［4］。②復合傷及多發傷，特別是合并其他部位開放性損傷表現及股骨干骨折局部有明顯畸形、疼痛、骨擦感等典型癥狀、體征等，掩蓋了股骨頸骨折表現，臨床醫生忽視了髖部檢查。③在行X線檢查時僅包括了股骨上段以下或小轉子以下的股骨干，未將股骨頸或髖關節包括在內，或未行常規的骨盆X線片檢查，導致漏診。④患者入院時因股骨干骨折，股骨頸無法置于水平位攝X線片，股骨頸骨折線難以被發現(本組2例)。⑤術中股骨干骨折固定完畢后未行髖部檢查。⑥已行股骨干骨折內固定術后患者，病情穩定后仍訴髖部疼痛或局部有瘀斑、壓痛，或術后髖、膝部無疼痛，經功能鍛煉或扶拐下地活動后，膝、髖部先后出現疼痛，而未行進一步檢查造成漏診。

2.3 股骨干骨折合并同側股骨頸骨折漏診的防范措施 ①急診醫生應對該類型損傷的臨床表現加強認識，熟練掌握該類型損傷的臨床特點。②如患者為高能量損傷史，且又伴有股骨干骨折，應想到有合并同側股骨頸骨折的可能，應行進一步檢查。③急診行股骨干骨折手術治療患者，在完成其內固定后，應常規行髖關節不同方向的被動活動，以避免發生同側股骨頸骨折漏診。本組中有1例即是在術中發現。④即使術前已行股骨頸或骨盆X線平片檢查，術中最好再行C臂X線透視，以防漏診。袁加斌等［5］認為，股骨頸骨折常發生在其基底部，且多為線形無移位骨折，術前X線平片檢查不易發現。本組1例即為術前X線檢查未發現股骨頸骨折，術中C臂X線下發現股骨頸基底線形無移位骨折。⑤對于已行股骨干骨折內固定術、病情穩定仍訴髖部疼痛或壓痛以及局部瘀斑甚至畸形的患者，或術后髖、膝部無疼痛，功能鍛煉或扶拐下地活動后，膝、髖部先后出現疼痛患者，應高度重視有無同側股骨頸骨折漏診，及時予以X線或CT檢查。⑥骨折X線檢查時，要堅持“至少3個 Two原則”［6］，對高危病例X線檢查陰性者要及時行骨盆CT檢查［7］。⑦對隱匿性骨折應加做MRI檢查［8］。

［1］陳孝平.外科學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2010:955-958.

［2］付保恩.股骨干骨折并同側股骨頸骨折的診治體會［J］.中醫正骨，2003，15(7):56-57.

［3］孫中華，田昕，王發平.股骨干骨折合并同側隱性骨頸骨折的診治體會［J］.臨床骨科雜志，2003，6(1):52-53.

［4］何榮，蔣俊威.股骨頸隱匿型骨折12例報告［J］.中國矯形外雜志，2007，15(10):799.

［5］袁加斌，劉仲前，張躍明.股骨干骨折合并同側股骨頸骨折8例［J］.中國修復重建外科雜志，1996，10(2):112-113.

［6］王福生，湯欣，張羽飛，等.股骨干骨折伴同側股骨頸骨折的診治分析［J］.中華創傷骨科雜志，2005，7(4):386-387.

［7］Yang KH，Han DY，Park HW，et al.Fracture of the ipsilateral neck of the femur in shaft nailing［J］.J Bone Joint Surg Br，1998，7(6):673-678.

［8］翟建國，周碩霞，王晨霖，等.股骨干骨折合并同側隱性股骨頸骨折12 例漏診病倒報告［J］.中醫正骨，2008，20(12):46.