一針?lè)i叢阻滯麻醉在鎖骨骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者手術(shù)中的應(yīng)用

(聊城市第三人民醫(yī)院，山東聊城252000)

2003年6月～2009年6月，我們對(duì)70例行鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位及其內(nèi)固定物取出術(shù)者采用一針?lè)i叢阻滯麻醉，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期行鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位及其內(nèi)固定物取出術(shù)患者160例，男112例，女48例;年齡16～65歲，體質(zhì)量48～80 kg。均無(wú)明顯心、肺、肝、腎疾患，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。其中鎖骨骨折切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)120例、肩鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定術(shù)10例、鎖骨骨折術(shù)后固定物取出術(shù)30例，手術(shù)時(shí)間30～200min。將160例患者隨機(jī)分為觀察組70例和對(duì)照組90例，其一般資料具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組麻醉前30min均肌注力月西5mg及阿托品0.5mg。在此基礎(chǔ)上，觀察組采用局麻藥物0.375%甲磺酸羅哌卡因15ml+2%利多卡因7.5ml行一針?lè)i叢阻滯麻醉:患者去枕平臥、頭偏向健側(cè)，選鎖骨中點(diǎn)上4～5cm與胸鎖乳突肌外緣2cm相交處C4橫突為穿刺點(diǎn)，垂直進(jìn)針即能觸及C4橫突(無(wú)需尋找異感)，回抽無(wú)腦脊液或血液回流后注射上述局麻藥物10ml，退針至皮膚與淺筋膜之間再注射上述局麻藥物10～15ml行淺層阻滯麻醉。對(duì)照組采用傳統(tǒng)臂叢肌間溝法麻醉:患者去枕平臥、頭偏向健側(cè)，充分暴露胸鎖乳突肌及前中斜角肌，以鎖骨中點(diǎn)上3～4cm(相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平面處)前中斜角肌之間為穿刺點(diǎn)，找到異感后穿刺，回抽無(wú)腦脊液或血液回流后注射上述局麻藥物20ml。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①麻醉效果:根據(jù)患者術(shù)中疼痛情況(視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)定)及心血管反應(yīng)評(píng)定，優(yōu)指患者術(shù)中無(wú)痛，心率和血壓變化不明顯，能順利完成手術(shù);良指患者術(shù)中有輕微疼痛，心率和血壓有所改變，予少量鎮(zhèn)靜劑后能完成手術(shù);差指患者術(shù)中疼痛嚴(yán)重，心率和血壓變化明顯，不能完成手術(shù)，需改用其他麻醉方法。②麻醉操作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間:前者指開(kāi)始麻醉至操作完成的時(shí)間，后者指麻醉效果維持時(shí)間。③不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示、行t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 觀察組優(yōu)45例、良24例、差1例、優(yōu)良率為95%，對(duì)照組分別為57例、30例、3例、81%，觀察組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.2 麻醉操作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間 觀察組麻醉操作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間分別為(8.2±2.1)、(140±21)min，對(duì)照組分別為(15.1 ±4.6)、(105 ±17)min，兩組比較P均＜0.05。

2.3 不良反應(yīng) 觀察組血壓升高11例(15.7%)、心率加快5例(7.14%)，對(duì)照組血壓升高21例(23.3%)、心率加快22例(24.4%)，觀察組總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P均＜0.05)。

3 討論

鎖骨骨折及肩鎖關(guān)節(jié)的手術(shù)麻醉選擇較為棘手，常采用的方法包括全麻、局麻、頸叢阻滯或臂叢阻滯等方法。其中全麻可導(dǎo)致資源浪費(fèi);而局麻易致效果不佳，因鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)的麻醉不僅要阻滯頸叢神經(jīng)，還要同時(shí)阻滯部分臂叢神經(jīng)。傳統(tǒng)的肌間溝法具有操作復(fù)雜、需要尋找異感，且穿刺過(guò)程中易損傷血管、神經(jīng)或其他組織等缺點(diǎn)，在一定程度上增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，特別是遇到肥胖患者時(shí)極易因?yàn)槎ㄎ缓痛┐汤щy導(dǎo)致麻醉失敗［1］。頸叢阻滯麻醉為一種操作簡(jiǎn)單、安全有效的麻醉方法，目前已廣泛應(yīng)用于鎖骨骨折術(shù)中［2］。現(xiàn)代研究表明，神經(jīng)阻滯不完善的原因?yàn)楸蹍睬蕦俣嗫臻g結(jié)構(gòu)，其中有許多厚薄不一、排列無(wú)序的縱隔膜和橫膈膜，使各種神經(jīng)纖維彼此分隔，不利于藥液擴(kuò)散。

本研究顯示，觀察組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組，且操作時(shí)間短、效果維持時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)發(fā)生率低。提示一針?lè)i叢阻滯麻醉用于鎖骨骨折及肩鎖關(guān)節(jié)手術(shù)的效果優(yōu)于肌間溝法。可能機(jī)制:①Kiaatad等發(fā)現(xiàn)，臂叢鞘內(nèi)的隔膜并不完整、大部分相通，局麻藥在其中能擴(kuò)散分布、單點(diǎn)法阻滯可行［3］。②鎖骨骨折好發(fā)于鎖骨中外1/3段或胸骨端，手術(shù)切口常選C4、C5神經(jīng)支配范圍;頸淺從神經(jīng)主要支配頭顱、胸肩部及后部區(qū)域如披肩式分布。③頸淺從所在間隙與臂叢神經(jīng)所在間隙處于同一水平，并同為頸前筋膜覆蓋，C4、C5橫突相當(dāng)于前中斜角肌間溝頂端(為頸叢與臂叢的連接點(diǎn))，經(jīng)此處注射的局麻藥可沿斜角肌間隙上下擴(kuò)散，進(jìn)而阻滯相關(guān)頸、臂叢分支。④一針?lè)i叢麻醉操作簡(jiǎn)單、用藥量小，一般不會(huì)導(dǎo)致局麻藥誤入血管［4］。⑤甲磺酸羅哌卡因的化學(xué)和物理特性與布比卡因相似，低濃度時(shí)即可使感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯分離，運(yùn)動(dòng)阻滯明顯弱于感覺(jué)阻滯［5，6］，具有效果維持時(shí)間長(zhǎng)、安全，中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性較低等優(yōu)點(diǎn)［7］。

總之，一針?lè)i叢阻滯麻醉用于鎖骨骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者手術(shù)麻醉效果確切、安全性高，且具有操作簡(jiǎn)單、用藥量小、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床借鑒。

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