經導管動脈栓塞術治療重度產后出血80例臨床觀察

(焦作煤業集團公司中央醫院一分院，河南焦作454000)

產后出血是目前產科的主要并發癥，也是孕產婦死亡的主要原因之一。2006年1月～2010年12月，我們對80例重度產后出血(出血量＞1 500 ml)患者采用導管動脈栓塞術(TAE)治療，效果良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的重度產后出血患者80例，年齡24～39(27.18±5.13)歲;初產婦45 例，經產婦35例;妊娠時間28～41(39.19 ±11.0)周。均有不同程度休克癥狀，經病因治療、糾正休克、使用止血藥物及子宮按摩等治療無效;產后出血原因為正常陰道分娩后子宮收縮乏力23例，中央性前置胎盤剖宮產術后子宮切口裂開22例，部分性胎盤植入24例，剖宮產術后晚期凝血功能障礙11例。

1.2 治療及觀察方法 對47例休克癥狀明顯者立即予晶體溶液、代血漿快速靜滴或經血管快速推注全血400～800 ml，同時行TAE:常規局部皮膚消毒，采用Seldinger's技術完成插管，消毒右腹股溝區并行局部麻醉，行右股動脈穿刺，在DSA機下將導管自股動脈依次沿腹主動脈、對側髂內動脈插入，同時推注血管造影劑并作常規血管造影，了解髂內動脈分支走向及出血部位;在導絲引導下超選擇插管入一側髂內動脈臟支，插管完畢后拔出導絲，注入頭孢曲松鈉2 g;用2 mm×2 mm明膠海綿顆粒栓塞出血點周圍小血管，在栓塞同時不間斷向導管內注入造影劑作造影檢查，出現異常血管和外溢造影劑消失視為栓塞成功;同法栓塞另一側髂內動脈前干，術后傷口加壓包扎，平臥24 h，穿刺側肢體制動。觀察手術時間(股動脈穿刺開始至手術結束拔除導管的時間)、止血時間(栓塞結束至陰道流血明顯減少或停止的時間)、出血量(胎盤娩出后至行髂內動脈栓塞術前的出血總量)、子宮復舊情況及并發癥(術后生命體征及子宮局部變化)發生情況。

2 結果

80例均在30～60(45.2±5.1)min完成 TAE，止血效果良好，其中43例術后3～15 min陰道流血停止或明顯減少，余37例術后第1～10天惡露顯著減少、呈淡紅色;出血量平均2 300 ml，子宮體按期復舊，隨訪1 a未再出現異常出血，且所有患者恢復月經。均無嚴重并發癥發生，11例栓塞后有輕度下腹部隱痛，對癥處理后癥狀緩解;5例術后出現低熱，未做特殊處理，3～5 d后體溫降至正常。

3 討論

產后重度出血為產科危急重癥，多由子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷和凝血功能障礙所致，常危及孕產婦生命。以往臨床對重度產后出血多采取雙側髂內動脈結扎或(次)全子宮切除術等方法。但臨床實踐證明，上述措施在手術難度、技術要求有效率及保留婦女生育能力等方面存在諸多弊端，易對患者生理心理產生較大負面影響，且不能取得良好的治療效果。與雙側髂內動脈結扎或(次)全子宮切除術等傳統方法比較TAE具有創傷小、止血迅速徹底、不良反應小及可保留患者生育功能、易被患者接受等優點。本研究顯示，80例患者經TAE治療后均成功止血。提示TAE治療重度產后出血具有確切效果。至于動脈栓塞方式可根據患者具體情況靈活選擇。筆者認為，出血量超過1 500 ml、有生命危險情況下選擇髂內動脈栓塞術為宜;出血量相對較少且生命體征穩定者可行子宮動脈栓塞術，以減少并發癥發生;剖宮產后晚期大出血且合并感染者亦應采用子宮動脈栓塞術，在清楚判定出血部位和范圍的基礎上，從動脈末梢至主干進行針對性栓塞從而閉鎖整個動脈管腔，同時進行抗感染治療，即動脈管腔內注入抗生素，使局部組織保持較高的藥物濃度。至于動脈栓塞的材料，目前臨床廣為使用的是無毒明膠海綿，其栓塞時間比自凝血塊長，通常在7～21 d被吸收。其止血機理如下:可形成機械栓塞，減少子宮動脈搏動壓和血流量;可在血管內引起血小板凝集和纖維蛋白沉積，進而形成血栓，使由宮縮乏力和胎盤因素或DIC引起的產后出血得到控制［1～3］。

盡管TAE具有見效快、止血效果好、方法簡單、不良反應少等諸多優點，但在臨床應用過程中應注意以下幾個問題:①掌握子宮的解剖特點。子宮供血呈明顯單側性，宮體中部豐富的交通支大部分呈關閉狀態，僅在對側子宮動脈無法供血情況下瞬時開放。故僅栓塞一側子宮動脈或髂內動脈前干易導致止血失敗。②了解產后出血的特點。產后出血患者絕大部分為生育期婦女，故栓塞劑要以能夠自體吸收、較短時間內恢復子宮血供且不易發生并發癥為宜。③準確掌握栓塞部位。髂內動脈不同于肝、腎動脈，其在分出子宮動脈供血給子宮同時亦有膀胱上下動脈、直腸下動脈等分別為膀胱、直腸供血，栓塞劑選擇不當會引起盆腔內其他器官壞死。④嚴密觀察并處理栓塞后綜合征。疼痛是TAE后最常見的并發癥，可能與栓塞劑種類、用量和顆粒大小及栓塞程度有關［4］;其次是閉經，可能與TAE后卵巢動脈通過與子宮動脈吻合支對缺血子宮分流供血，導致卵巢本身血液灌流量不足有關;文獻報道TAE后可發生惡心、嘔吐、發熱、白細胞升高等，本研究中僅5例出現低熱。

總之，TAE治療重度產后出血止血效果好、安全性高，但應準確掌握栓塞部位以減少并發癥發生。

［1］楊曉菊，彭偉，楊宗利，等.急性選擇性子宮動脈栓塞術治療重度產后出血［J］.中國婦幼保健，2007，22(26):3652-3655.

［2］陳春林.介入治療在產后出血中的應用［J］.中國實用婦科與產科雜志，2001，17(2):793.

［3］李麟蓀.介入放射學［M］.北京:中國科學技術出版社，1990:14.

［4］Hansch E，Chitkara U，McAlpine J，et al.Pelvic arterial amblization for contr ol of obstriehemorrhage:a five year experience［J］.Am JObstet Gynecol，1999，180(6):1454-1460.