STEMI并發快速心律失常的處理

(聊城市人民醫院，山東聊城252000)

心律失常在STEMI患者中很常見，表現形式多樣，部分患者無需特殊處理，部分患者則急需救治。STEMI患者并發心律失常的治療方案制定依賴于各自假定的發病機制、現有的血流動力學狀態及臨床試驗結果。

1 室上性心律失常

1.1 室上性心動過速 依據患者心功能、室上速發作前的房室傳導情況和竇性機制是否受影響選擇治療方案:①頸動脈竇按摩。②靜脈注射β受體阻滯劑美托洛爾或阿替洛爾。③靜脈注射地爾硫艸卓0.25 mg/kg(時間＞2 min)，其后以10 mg/h持續靜滴。④靜脈注射維拉帕米，成人劑量為5 mg，注射時間＞5 min，必要時30 min后重復注射1次。⑤靜脈注射腺苷6～12 mg，無反應者間隔20 min后重復注射12 mg。⑥靜脈注射普羅帕酮35～70 mg，無效者30 min后重復注射35 mg。⑦經食管心房調搏。

1.2 房性早搏 不主張特殊治療。

1.3 心房顫動(房顫)/撲動 持續性房顫和房撲并有血流動力學改變患者:①直流電復律:房顫患者初始直流電量為200 J、房撲為50 J同步電復律，以100 J為單位逐漸增加、直到最大電量400 J，復律前行短暫全身麻醉或盡可能鎮靜;如采用交流設備，應用電量約為單相波的50%。最適宜的電擊部位仍有爭議，但電極應緊貼胸壁，不可貼在乳房組織上(特別是女性患者)。②藥物治療:房顫電復律無效或復律后只出現短暫竇性心律者使用一種或多種藥物以減慢心室率，包括胺碘酮、洋地黃類藥物。持續性房顫和房撲并有心肌缺血患者:①恢復竇律:首選β受體阻滯劑，應持續監測心率、血壓、ECG，在治療有效或收縮壓下降至100 mmHg、心率降至50次/min時停藥;有β受體阻滯劑絕對禁忌證時可靜脈注射地爾硫艸卓或維拉帕米降低心率，但長期應用可增加病死率;胺碘酮對于控制危重患者心室率可作為一線藥物，對于血流動力學相對穩定和能耐受地爾硫艸卓的危重患者可作為二線藥物，對于充血性心力衰竭和低血壓狀態的復發房顫患者應作為首選藥物;洋地黃可減少陣發性房顫患者的發作頻率和嚴重程度，與阿替洛爾聯用可有效控制心室率;上述藥物無效者果斷應用直流電擊復律。②常規抗凝治療:普通肝素60 U/kg靜脈注射后以12 U/(kg·h)持續靜滴，使APTT維持在對照值的1.5～2倍;低分子肝素要根據廠家建議的劑量達到充分抗凝。

2 室性心律失常

2.1 心室顫動(室顫) ①電復律:室顫或無脈室速者予直流非同步電復律，初始能量為200 J，不成功者再次除顫能量予200～300 J，必要時給予第三次除顫(360 J);電復律失敗或無脈室速者予可達隆300 mg或5 mg/kg靜推，之后重復非同步電復律。②預防用藥:隨機臨床試驗顯示預防性應用利多卡因對原發性室顫發生率可降低約33%，但此作用被病死率增加的趨勢所抵消，死亡增加原因可能是致死性心動過緩和心臟停搏。目前對STEMI患者已不再常規預防性應用利多卡因;對無血流動力學或心臟傳導禁忌證者，常規靜脈應用β受體阻滯劑可降低早期室顫發生率;糾正電解質和酸堿平衡紊亂，使 K+＞40 mEq/L，Mg2+＞2.0 mg/dl。注意事項:無心律失常復發者應用抗心律失常藥物不應超過24 h;使用溶栓藥物治療時不主張預防性應用抗心律失常藥物。

2.2 室性心動過速(室速) 短陣發作(＜5次搏動)非持續室速，無證據進行預防性治療。①持續性多形性室速并血流動力學紊亂:應立即行直流非同步電復律，方法同室顫。②伴心絞痛、肺水腫或血壓＜90 mmHg的持續單形性室速:行初始能量100 J的同步電復律，血流動力學耐受者可短暫麻醉。③不伴有心絞痛、肺水腫或低血壓的持續單形性室速:可于10 min內靜推胺碘酮150 mg(或5 mg/kg)，必要時間隔10～15 min后再次靜推150 mg，或360 mg在6 h內靜滴(1 mg/min)+18 h內靜滴540 mg(0.5 mg/min)，24 h內累計總量(包括已給予的負荷劑量)＜2.0 mg;或予初始能量50 J同步直流電復律，短暫麻醉。④頑固性多形性室速:使用β受體阻滯劑、主動脈內氣囊反搏、急診PCI或急診CABG;積極糾正電解質和酸堿平衡紊亂;心率＜60次/min或QT間期(QTc)明顯延長者考慮臨時起搏。⑤其他:不伴有心絞痛、肺水腫和血流動力學改變者靜脈應用普魯卡因胺可能有益，但不主張作為控制室早、加速性室性自主心律、非持續性室速或溶栓時常規預防性應用的抗心律失常藥物。

3 室早

對于單發室早、聯律室早、加速性室性自主節律和非持續性室速，除非導致血流動力學改變，否則不建議特殊治療。但對所有STEMI室性心律者應評估機體酸堿、電解質水平。

4 具有ICD置入指征的心律失常

在STEMI后出現下述情況者一般預后較差，2年病死率為30%，其中心律失常性死亡風險比率達0.50，宜接受ICD置入:①發病2 d后出現心室顫動或明顯血流動力學異常的持續性室速患者。此類心律失常并非由缺血所致，單純解決心肌缺血不能防治猝死發生。②發病后2 d無自發性室顫及持續性室速;發病前1個月左室射血分數(LVEF)在0.31～0.4或有心電不穩定，電生理檢查可誘發室顫或持續性室速。③發病＞1個月，冠脈重建3個月后LVEF≤0.3。