冠心病的介入治療

(聊城市人民醫院，山東聊城252000)

自1977年9月美國醫生Gruentzig在瑞士蘇黎世大學成功完成世界上第一例經皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)以來，PCI歷經了PTCA、冠脈裸支架(BMS)及冠脈藥物涂層支架(DES)時代，目前已成為冠心病的主要治療手段之一，其適應證主要包括穩定型心絞痛、非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NSTEMI)、STEMI。

1 操作技術

1.1 技術類型 ①經皮穿刺冠狀動脈內球囊成形術:為PCI的基礎，多用于支架植入術等的提前預擴張。僅在某些冠狀動脈病變和臨床情況如小血管病變(＜2.5 mm)、分叉病變、分支血管內徑較小且局限性狹窄時行單純球囊擴張術。②經皮冠狀動脈腔內斑塊旋磨術:主要適應證為鈣化性狹窄和導引鋼絲已通過病變但球囊導管不能跨越或對球囊擴張有抵抗的病變。③切割球囊技術:適用于支架內再狹窄、分叉病變、小血管病變、某些冠狀動脈開口處病變和輕、中度鈣化病變。有研究顯示切割球囊并不降低再狹窄率。④定向性斑塊旋切術:主要適用于大血管近端非迂曲部位的局限性偏心非鈣化病變，也可用于分叉病變。⑤激光血管成形術:適用于完全閉塞病變、中等鈣化狹窄、球囊通過失敗、開口病變、彌漫性長病變。⑥血管內放射性治療:一般經球囊高壓擴張或切割球囊將狹窄解除后行血管內放射治療。主要適用于彌漫性支架內再狹窄(長度＞10 mm)、增生性支架內再狹窄及完全閉塞性支架內再狹窄。目前，前兩種技術應用較為廣泛，對部分嚴重鈣化病變者可配合旋磨術;后三種技術由于療效不理想且并發癥發生率較高已基本廢棄不用。

2.2 操作步驟 ①穿刺:股動脈穿刺點一般選擇在腹股溝韌帶下方約2 cm處(理想穿刺點應在股骨頭下緣所對應的體表位置)，穿刺針與皮膚角度為30°～45°，采用Seldinger法進行穿刺。采用橈動脈途徑時需先行Allen試驗評價尺動脈與橈動脈之間的側支循環，術前需注意解除患者緊張情緒、適當使用鈣離子拮抗劑，置入鞘管后注入少量硝酸甘油。②造影:一般采用Judkins技術可較為容易的將導管插入到左主干開口處，必要時可順時針或逆時針旋轉;將右側造影導管送入右冠瓣處，導管頭朝向左入口，緩慢后撤導管、同時順時針旋轉插入右入口。經橈動脈途徑者要求操作醫生必須熟練掌握經股動脈途徑的冠狀動脈介入技術，且反應敏捷、經驗豐富。③送入指引導管:經橈動脈介入時對指引導管有下列特殊要求:可視性良好、支撐力強、前端柔軟性好、指引導管外層和內膜光滑度良好。選擇指引導管時需注意內徑、支持力及與冠狀動脈開口的同軸性，一般首先從Judkins開始，對左冠狀動脈開口可使用XB、EBU、Q-curve等特殊類型導管，對右冠狀動脈開口可使用Amplatz導管。④導絲選擇和操作:一般對于非閉塞病變或急性血栓性病變依次選擇柔軟、中等硬度鋼絲，對于慢性完全閉塞性病變亦可首選柔軟鋼絲;一般要將導絲前端送至病變血管的較遠端，以提供好的支撐。⑤送入球囊導管行病變擴張:以球囊與靶部位血管直徑1∶1選擇球囊導管，對準備置入支架的病變先采用小于血管直徑的球囊進行預擴張，對于明顯鈣化或彎曲處病變球囊預擴張要充分。球囊擴張時壓力由小向大逐漸增加至球囊上病變壓跡消失，球囊擴張壓增加至16個大氣壓仍不能使球囊上壓跡消失時需考慮冠狀動脈斑塊旋磨術。⑥支架選擇:血管近端病變應選擇徑向支撐力強的管狀支架，狹窄病變前血管顯著迂曲時選擇柔順性良好的支架，分叉處病變選擇支撐力較強并有較大側孔的支架，成角病變選擇柔順性良好和能較好適應血管形狀的支架。支架應略長于病變，并覆蓋轉彎處病變近端和遠端部位;對有多處狹窄病變的血管，支架置入順序應由遠至近，需在支架遠端再置入支架時需先充分擴張近端支架。目前臨床使用支架的多為DES。⑦支架釋放壓力:盡可能按說明書操作，最低不應低于標準釋放壓力，最高應視支架膨脹是否充分及與血管直徑之比決定，一般用10～14個大氣壓。當＞16個大氣壓仍不能使支架滿意擴張時，可換用長度短的非順應性高壓球囊對未充分膨脹的支架部位再進行高壓擴張，有條件的醫院可經冠脈內超聲做出評價。⑧支架置入后的效果判斷:支架置入后多角度投照，仔細觀察支架是否被滿意擴張、位置是否正確，近、遠端有無撕裂、未被覆蓋等情況。

2 圍手術期抗血小板藥物治療

術前已經接受長期阿司匹林治療的患者應在PCI前服用100～300 mg阿司匹林，以往未服用阿司匹林的患者應在PCI術前至少2～24 h口服300 mg阿司匹林;氯吡格雷的負荷劑量應根據術前服用時間確定，≥6 h和＜6 h者一般分別予300 mg、600 mg，目前有關氯吡格雷最有效負荷劑量仍有爭議。最近公布的CURRENT-OASIS 7試驗顯示，氯吡格雷負荷劑量加倍可明顯降低心血管事件和支架內血栓發生率，但可增加出血事件。

3 療效評價及并發癥

近年來藥物支架的應用日益廣泛，許多國際大規模多中心前瞻性隨機臨床對照研究均證實其具有良好療效和較高安全性，但仍具有難以完全規避的風險和并發癥發生;對一部分穩定病變采用單純藥物治療同樣可獲得較滿意療效和長期預后，對左主干及其合并的多支彌漫病變的療效仍需進一步評價。常見并發癥:①急性冠脈閉塞和無復流:急性冠脈閉塞常由冠脈夾層、血栓形成所致;無復流指PCI時心外膜大冠脈血管狹窄已解除，但遠端前向血流明顯減慢或喪失，其確切機制尚不清楚，術前及術中使用充足抗栓藥物可減少此并發癥發生。②冠脈穿孔:是PCI時一個少見但嚴重的并發癥。Kiernan等回顧性分析2000～2008年14 281例接受冠脈介入治療的患者，70例(0.48%)發生冠脈穿孔，發生原因分別為導絲45例(66.2%，其中88.9%為親水涂層導絲)、冠脈支架11例(16.2%)、冠脈成形術6例(8.8%)、經皮腔內斑塊旋切術8例(11.8%)。③支架血栓形成:常伴心肌梗死，嚴重者可導致死亡。最近試驗數據顯示，DES的支架血栓形成可持續發生，支架置入后3 a內每年發生率為0.3% ～1.1%。發生支架血栓形成的近期預后不佳，尤其不能恢復正常血流時;停用雙重抗血小板治療可增加6～12個月時支架血栓形成風險。④對比劑腎病:指對比劑引起的急性腎功能損害，表現為PCI后血清肌酐較術前增高＞44.2 μmol/L或升高＞基礎值的25%。基礎腎功能中重度減退、高齡、糖尿病、應用腎毒性藥物等均可促使此病發生。⑤周圍血管并發癥:局部血腫、假性動脈瘤和腹膜后出血等是最常見的經股動脈PCI周圍血管并發癥;經橈動脈途徑行PCI術前常規檢查橈動脈與尺動脈之間的交通循環情況、術中充分抗凝、術后及時解除包扎可預防術后橈動脈血栓性閉塞和手部缺血發生。