高齡股骨頸骨折治療概況

陳琪，張 曦(指導)

(1．南京中醫藥大學2004級七年制本碩連讀生，江蘇南京210029;2．南京中醫藥大學附屬常州中醫院骨二科，江蘇常州213003)

高齡股骨頸骨折治療方法較多，各有優點，現對高齡股骨頸骨折的治療現狀及進展綜述如下。

1 治療方法

傳統保守治療:治療方法有閉合復位，下肢皮牽引或骨牽引固定。方法是固定于骨科牽引床，雙下肢維持外展中立位約30°，適當牽引至雙下肢等長后，患肢內收、內旋，內旋度數約20°，一般將股骨頸前傾角旋轉至地面平行，最后可適當叩擊股骨大轉子使骨折端相互嵌插。復位完成后平臥硬板床，屈髖屈膝15°～20°，患髖外展20°，丁字鞋固定于中立位，牽引重量根據患者體質及骨折移位的情況而定，一般皮牽引3～5kg，骨釘牽引為體重的1/10～1/7，時間為8～12周。定期復查X片以調整牽引的重量。如配合中藥內服外敷則有更好的療效。黃均雄、劉維嘉［1］用此方法配合中藥治療12例GardenⅠ型及部份Ⅱ型穩定骨折獲得良好效果。鄭東［2］用手法按摩配合中藥內服外敷治療股骨頸骨折216例，優95例，良113例，無效8例，總有效率96．6%。

內固定治療:骨折治療的3大原則是復位、固定、功能鍛煉。復位是前提，堅強的固定是其核心，也是為了維持復位。內固定優先考慮閉合復位，在閉合復位失敗或術中缺乏X線透視的情況下才使用切開復位。股骨頸骨折曾經使用過的內固定材料種類繁多，但產生廣泛而顯著影響的只有兩種。一種是1931年由smith－petersen開始倡導使用的三翼釘以及目前作為主要內固定器材使用的空心螺紋釘。三翼釘曾作為治療股骨頸骨折代表性內固定物如同其他的單釘內固定系統不僅對股骨頭的血運破壞較大，而且不能同時對抗股骨頸內側的壓應力和外側的張應力，不能堅強固定和骨折端加壓，因此近年已經很少應用。20世紀80年代開始逐步推廣的空心釘效果優良且其簡單易用，已被廣泛使用。目前，三根空心釘以倒等腰三角形構型排列的固定方式已成為內固定治療股骨頸骨折的首選方法。孫世谷等［3］運用閉合復位空心釘內固定治療股骨頸骨折35例，愈合28例愈合，未愈合2例，股骨頭壞死5例。harris評分優 25例(89．3%)，良 3例(10．7%)。安占天等［4］治療23例，結果股骨頭壞死1例，優17例，良4例，總優良率91．3%。柳海平等［5］治療21例，結果治愈12例，好轉6例，未愈2例，死亡1例。

髖關節置換:人工髖關節置換分為半髖置換和全髖置換，半髖置換即人工股骨頭置換，亦分為單極股骨頭和雙極股骨頭。人工髖關節置換可徹底解決骨不愈合與股骨頭壞死的問題，術后可早期下床活動，功能恢復較快，可避免長期臥床引起的褥瘡、肺炎及泌尿系感染等并發癥。然而，對高齡患者而言無論半髖還是全髖都是重大手術，創傷大、出血多、風險大，對手術的耐受要求也高。莫堅等［6］運用骨水泥型雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折80例，經1～5年隨訪，按harris評分標準評定為優50例，良20例，可4例，差5例，死亡1例，優良率87．5%。戴海等［7］運用生物學固定珍珠面人工股骨頭治療70歲以上的高齡股骨頸骨折患者。結果優18例，良13例，中5例，差4例，優良率77．5%。王衛東等［8］運用人工全髖關節置換治療股骨頸骨折32例。結果優18例，良11例，可3例，優良率為90．63%。李忠澤等［9］用初次全髖置換75歲以上老年人股骨頸骨折105例。結果優65例，良27例，中10例，差3例，優良率87．6%。

3 治療方式選擇

傳統保守治療股骨頸骨折需在牽引下長期臥床，易引起心、肺、腦、泌尿系統等一系列并發癥且易加重并存癥。據統計保守治療的病死率可達34．6%［10］。由于長時間臥床，患肢缺乏運動，可致肌肉萎縮、關節僵硬。目前的治療觀點認為，原則上所有股骨頸骨折均應手術治療，除非患者存在絕對的手術禁忌癥及患者無法承擔手術費用或患者拒絕手術治療。

閉合復位空心釘內固定治療股骨頸骨折具有手術創傷小、出血少、手術時間短、術后便于護理的優點，但可能有骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等遠期并發癥，會致疼痛、畸形及功能障礙，且內固定術后臥床時間相對較長、并發癥較多、功能恢復較慢。關節置換則可徹底解決骨不愈合，股骨頭缺血壞死的問題。關節置換術后一般1～2周可扶拐下地活動，功能恢復較快，并能降低并發癥的發生率。不過，其創傷較大，術中出血量多，風險相對較高。高齡股骨頸骨折選用半髖關節置換還是全髖關節置換目前仍存在爭議［11］，全髖置換技術要求相對較高，且手術時間長、術中出血較多，而半髖則操作相對簡單、創傷較小、術中出血較少、恢復時間較快，對于高齡股骨頸骨折患者更為適用。半髖置換中是采用單極還是雙極半髖置換，也有不同的看法［12］。雙極半髖從理論上講可減少髖臼的磨損，體外的運動學研究也證實了這點。磨損減少使髖部疼痛的可能性降低。另一個優點是較單極半髖脫位的可能性小，此外在髖臼磨損后翻修時也易于裝配成全髖，而不必取無松動的股骨柄。

高齡股骨頸骨折的治療方法應結合分型、年齡、身體狀況等全面考慮。對于無移位型骨折，閉合復位空心釘內固定應為首選治療措施，能保存自身股骨頭及擁有良好的髖關節功能［13，14］。對于移位型骨折，特別是高位頭下型骨折，股骨頸后側有粉碎性骨塊者［15］，在無明顯手術禁忌癥、物質條件允許并能耐受手術的情況下，推薦行關節置換治療。高齡患者臟器衰弱、代償功能及耐受力差，且多存在一種或多種并存癥，而半髖置換術操作相對簡單、創傷小、術中出血量少、術后恢復較快，安全性較全髖置換更高。

4 小結

隨著手術技術、麻醉技術、藥物治療水平的發展，高齡已不再是手術禁忌癥［16］。降低治療風險、減少并發癥、避免二次手術翻修、提高術后生活質量，是選擇手術方式的重要原則。總之，對于高齡股骨頸骨折的治療方式，應根據患者年齡、身體素質及并存癥的評估確定。

［1］黃均雄，劉維嘉．股骨頸骨折的治療［J］．廣西中醫學院學報，1999，16(2):92 －93．

［2］鄭東．祖傳秘方中草藥及手法整復治療股骨頸骨折216例［A］．中華中醫藥學會骨傷分會第四屆第二次會議論文匯編［C］，2007．361 －362．

［3］孫世谷，潘瑞應，江振炎，等．多根螺紋釘固定治療不穩定型股骨頸骨折 35例［J］．安徽醫藥，2007，11(9):832－833．

［4］安占天，馬維虎，付江平，等．閉合復位空心螺紋釘治療股骨頸骨折［J］．實用骨科雜志，2009，15(3):237 －238．

［5］柳海平，李盛華．經皮空心螺釘內固定治療高齡股骨頸骨折21例體會［J］．甘肅中醫，2000，13(5):38－39．

［6］莫堅，楊志華，王大偉．骨水泥型雙極人工股骨頭置換術治療高齡老年股骨頸骨折［J］．中醫正骨，2008，20(8):30，32．

［7］戴海，曾心一．人工股骨頭置換術治療高齡患者股骨頸骨折療效分析［J］．中國現代醫生，2009，(1):53，55．

［8］王衛東，殷力，皮國富，等．人工全髖關節置換治療陳舊性股骨頸骨折32 例［J］．中醫正骨，2009，21(10):26－27．

［9］李忠澤，楊惠光，張云慶，等．75歲以上老年人股骨頸骨折初次全髖關節置換術［J］．中國骨與關節損傷雜志，2009，24(2):140－141．

［10］過邦輔，主譯．坎貝爾骨科手術大全［M］．上海:上海翻譯出版社，1991．849．

［11］王毅，張波，紀青，等．雙極人工股骨頭置換術治療70歲以上老年人股骨頸骨折［J］．骨與關節損傷雜志，2000，15(3):219．

［12］Cantu RV．Unipolar versus bipolar arthroplasty［J］．Techorthop，2004，19:138 －142．

［13］Shah AK，Eissler J，Radomisli T．Algorithms for the Treatment of femoral neck fractures［J］．Clin orthop，2002，399:28．

［14］Eisler J，Cornwall R，Strauss E，etal．outcomes of elderly patientswith nondisplaced femoral neck fractures［J］．Clin Orthop，2002，399:52．

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