羊水過多合并胎兒肺發(fā)育不良1例

呂玉玲，康以珍，陳曉會(huì)

(1臨清市中醫(yī)院，山東臨清252600;2臨清市人民醫(yī)院)

患者女，30歲，經(jīng)產(chǎn)婦，因停經(jīng)39周，規(guī)律腹痛1 h于2011年5月5日4時(shí)入我院。自訴于孕5個(gè)月起，先后于外院行B超檢查3次，均診斷為“羊水過多”。入院后行陰道檢查:宮口開大3 cm，先露臀，達(dá)坐骨棘上2 cm。B超檢查示:雙頂徑9．2 cm，胎位骶左前，羊水指數(shù)20．0 cm。結(jié)論:1．單活胎，晚孕，臀位;2．羊水過多。胎心監(jiān)護(hù)示:NST反應(yīng)型。因入院時(shí)產(chǎn)婦已臨產(chǎn)且胎位不正，并有“剖宮產(chǎn)史”，遂急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中順利助娩一男嬰，羊水量約2 500 ml，色清，新生兒體質(zhì)量3 000 g，阿普加評分為1 min 4分，5 min 2分，10 min 1分。患兒出生時(shí)全身皮膚黏膜顏色正常，斷臍后立即出現(xiàn)紫紺，無哭聲，無呻吟，無呼吸動(dòng)作，全身明顯紫紺;給予人工呼吸，呼吸囊正壓給氧，胸外按壓心臟，仍未見呼吸運(yùn)動(dòng)，聽診雙肺無呼吸音。心率126次/min。麻醉師行氣管插管，氣管內(nèi)插管到達(dá)聲門下0．5 cm有阻力不能繼續(xù)通過，加壓給氧時(shí)有阻力;同時(shí)氣管給予腎上腺素0．5 ml，多巴胺 20 μg，臍靜脈給予 5% 葡萄糖 10 ml，維生素C 0．5 g，地塞米松2 mg，碳酸氫鈉 5 ml，新生兒仍無胸廓運(yùn)動(dòng)，無哭叫，無呻吟，聽診雙肺無呼吸音，心率100次/min，5 min評分2分，繼續(xù)積極搶救，10 min評分1分，1 h心跳停止，瞳孔散大而死亡。征得患兒家屬同意后行尸體解剖，尸檢報(bào)告:先天性肺發(fā)育不良(肺未發(fā)育型，只見退化的支氣管而無肺組織和肺血管)，無其他臟器畸形。

討論:羊水過多的孕婦有25%合并胎兒畸形，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)畸形最為常見，呼吸道畸形較罕見。肺發(fā)育不全時(shí)，因胎兒不能吸入羊水，導(dǎo)致羊水積聚而發(fā)生羊水過多。新生兒呼吸系統(tǒng)畸形多種多樣，先天性肺發(fā)育不良是胚胎發(fā)育障礙所致的肺部疾病，可發(fā)生于全肺或一側(cè)肺或一葉肺。可分為三類:①肺未發(fā)生。支氣管及肺組織完全缺如，如為全肺未發(fā)生，不可能存活。②肺未發(fā)育，支氣管已發(fā)生，但未發(fā)育(自由退化的支氣管而無肺組織和肺血管，如只有一側(cè)肺或一葉肺未發(fā)育有可能生存)。③肺發(fā)育不良。支氣管已發(fā)育，但較正常小，肺組織和肺血管也發(fā)育不良。雙肺發(fā)育不良不可能生存，部分肺發(fā)育不良臨床表現(xiàn)差別很大，輕者新生兒期不出現(xiàn)癥狀，但反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，病程遷延，重者出生后不久出現(xiàn)氣急。本例患兒雙肺未發(fā)育，不可能生存。

胎兒呼吸系統(tǒng)畸形B超常不能顯示，但可通過羊膜腔穿刺抽取羊水檢測胎兒肺成熟度。最常用的有以下三種方法:①卵磷脂(L)/鞘磷脂(S)法(L/S法):肺成熟度有賴于肺表面活性物質(zhì)的存在，這些活性物質(zhì)由肺泡Ⅱ型細(xì)胞所分泌。其主要成分為脂類，占90%，其中磷脂占90%。L在妊娠24～26周出現(xiàn)于羊水中，妊娠34～35周快速上升，S先于L出現(xiàn)，在妊娠30～32周達(dá)高峰，并與L含量基本相等，以后S相對穩(wěn)定，L繼續(xù)上升，隨著孕周進(jìn)展，L/S比值逐漸上升。因此，L/S比值可用來判斷胎兒肺成熟度。L/S≥2為成熟標(biāo)志，1．5～1．9為可疑成熟，＜1．5為未成熟。②羊水磷脂酰膽堿(PG)測定法:參與肺泡表面張力的物質(zhì)除去PG以外，還有磷脂酰甘油。PG能維持肺泡表面活性物質(zhì)脂蛋白的結(jié)構(gòu)完整，保持膜的活化和穩(wěn)定性。羊水中有PG出現(xiàn)是胎肺成熟的最佳標(biāo)志。③泡沫試驗(yàn)(或震蕩試驗(yàn)):是一種快速簡便測定羊水中表面活性物質(zhì)的方法。如兩管均有完整的泡沫環(huán)，提示胎肺成熟。

對孕期檢查中發(fā)現(xiàn)羊水過多者應(yīng)提高警惕。如B超檢查未發(fā)現(xiàn)中樞系統(tǒng)及消化道畸形，應(yīng)抽取羊水檢測，以確定有無呼吸系統(tǒng)畸形;高度懷疑呼吸道畸形者應(yīng)立即生終止妊娠。