顱骨粉碎凹陷性骨折一期整復成形56例臨床觀察

那漢榮，吳 偉，王其平，高恒東

(南京大學附屬江陰醫院，南京214400)

2005年6月～2009年10月，我院采用一期整復成形修補治療顱骨粉碎凹陷性骨折患者56例，取得滿意療效。現報告如下。

臨床資料:56例患者中，男41例、女14例，年齡6～52歲，均傷后24 h內入院并手術。致傷原因為車禍傷27例，墜落傷18例，暴力打擊傷11例;顱腦外傷為開放性43例，閉合性13例;病變位于左側33例，右側19例，前額正中4例;顱骨凹陷深度1．0～5．4 cm。入院時腦組織外露29例，傷口內夾雜污染物及毛發等38例;格拉斯哥昏迷評分＜6分4例，6～8分12例，9～12分29例，13～15分11例;X線及CT檢查(11例行頭顱CT三維成像檢查)均診斷為顱骨粉碎凹陷性骨折。

手術方法:本組均行一期整復成形修補術。①開放性顱腦外傷的處理:對開放性外傷且傷口污染嚴重者，先行局部清創，以碘伏原液和0．9%氯化鈉注射液反復沖洗傷口、清除毛發等污染物，盡量不要松動碎骨片，根據頭皮裂口情況，決定是否擴大原皮膚裂口或縫合傷口后重新設計切口;然后暴露凹陷骨折區，根據顱骨粉碎情況決定是否切除碎骨片。在凹陷骨折外側0．5 cm處鉆孔，以銑刀切下整個凹陷骨折區，徹底清除骨片上黏附的污染物后，將其浸泡在碘伏原液中備用;然后對創面行徹底止血，清除失活腦組織及硬膜外、硬膜下血腫，若硬膜破損，則用筋膜或人工腦膜補片予以修補，防止術后發生腦脊液漏;最后整復原先取下的碎骨片，用顱骨連接片將其固定在顱骨缺損區，若骨折粉碎嚴重無法拼接，則以鈦網行一期修補。②閉合性顱腦外傷的處理:對閉合性外傷者，應結合其X線片和(或)頭顱CT三維成像征象，選擇凹陷骨折區手術切口;其他處理方法同開放性手術。本組術后均予以抗感染、止血、維持水電解質平衡、防止腦水腫及營養神經等綜合治療，同時行降溫、鎮靜等對癥處理。

結果:本組術后均一期愈合，日常生活能力達Ⅰ～Ⅱ級。3例患者術后出現癲癇，經靜注地西泮后發作控制，病情穩定后改服丙戊酸鈉緩釋片。無發生顱內感染及腦脊液漏者。

討論:臨床上，顱腦外傷患者常見顱骨粉碎凹陷性骨折，以往多采用傳統的去除破碎顱骨片、清除腦內失活組織方法，待傷口愈合后擇期行顱骨缺損修補，患者需行二次手術，增加其痛苦及經濟負擔。我們發現，開放性顱骨粉碎凹陷性骨折傷口的污染程度不是一期整復修補術的禁忌證;尤其是小兒患者處于生長期，其營養狀況好，頭皮血運豐富，行一期清創修補后其碎骨片與顱骨融合及成形良好，可免去二次手術的麻煩，獲得滿意療效。但對腦挫裂傷廣泛、嚴重，術中顱壓較高者禁行一期整復修補術。

本組除9例因骨粉碎嚴重無法拼接，行碎骨片清除、以鈦網行一期成形修補外，其余均用自體骨行一期整復成形修補，術后一期愈合，日常生活能力達Ⅰ～Ⅱ級。我們體會，術中必須做到:①創面清創徹底，尤其是毛發等污染物;②對合并腦挫裂傷者，清除其失活的腦組織，并對其創面止血要徹底;③牢固拼接碎骨片，防止松動后引起腦組織再損傷;④取下污染的碎骨片后，將其置于碘伏原液中浸泡的時間不應少于30 min;⑤用銑刀取碎骨片，盡量保持其外廓完整;⑥修復的骨片內面盡量符合生理弧度且光整;⑦骨片復位時盡量用顱骨連接片固定;⑧嚴密修補、縫合硬腦膜，以防發生腦脊液漏。對傷口污染較嚴重者，術后盡量選用強效、廣譜頭孢類第三代抗生素，并加強其生命體征監護，以及神經營養、保護等對癥處理。另外，應預防和控制術后并發癥，開放性手術的常見術后并發癥為顱內感染和癲癇，前者與清創徹底與否、污染的骨片消毒時間是否充分、全身機體情況等因素有關，后者與腦損傷程度、范圍及部位有關，術中修補硬膜可減少腦組織疤痕、粘連，降低癲癇發生，本組術后發生癲癇3例，均經相應治療病情穩定。

總之，我們認為一期整復成形修補術治療顱骨粉碎性凹陷性骨折，具有療效好、污染傷口清除徹底、患者免受二次手術痛苦、術后并發癥少等優點;該術式對腦組織有很好的保護作用，特別是對小兒患者和特殊部位的顱骨缺損，更應早期盡量修補，以免影響其腦發育。