早期居家有氧運動對癌癥術后化療患者癌因性疲乏的干預效果

莊淑梅，趙興揚

(1天津醫科大學護理學院，天津300070;2天津醫科大學附屬腫瘤醫院)

癌因性疲乏(CRF)可與手術、化療、放療引起的其他不良反應相互作用，導致癥狀加重，影響生存和治療。居家運動是相對于監督指導下的運動而定義的，它不需要實驗室設備及專業人員的監測或監督。本研究我們對出現CRF的癌癥術后化療患者實施早期居家有氧運動干預并評價其效果。

臨床資料:2009年9月～2010年11月已經確診為惡性腫瘤術后欲進行化療的患者76例，經修訂的Piper疲乏量表測量顯示具有CRF癥狀，術后沒有規律運動習慣。其中男30例、女46例，年齡22～79歲，胃癌12例、結直腸癌16例、前列腺癌6例、淋巴瘤12例、乳腺癌20例、卵巢癌及子宮癌10例，Ⅰ期8例、Ⅱ期42例、Ⅲ期20例、Ⅳ期6例。

方法:將患者按研究時間分組，2009年9月～2010年4月入選患者38例為對照組，2010年5～11月入選患者38例為實驗組。實驗組在醫院常規護理的基礎上給予居家有氧運動干預，干預內容包括:①理論講解:在門診向患者及家屬講授CRF的相關知識，化療期間的飲食指導及有氧運動的重要性、益處、方法及注意事項。②制定運動方案:結合患者個人情況，由研究者制定適宜患者的運動方案，患者回家后自行按照指定的運動方案執行。內容包括適合患者的運動形式、強度、時間、頻率及相關注意事項;運動強度為中等強度;運動形式為步行、上下樓梯或騎自行車等有氧運動;運動時間為20～40 min/次，在此期間心率應達到運動方案的要求;運動頻率為3～5次/周，持續6個月。③記錄有氧運動日記:指導患者每天記錄有氧運動形式、運動時間、運動時的心率及主觀感受。④電話督導:與患者電話聯系1～3次/周，對遇到的問題給予解答，督促其運動并及時記錄運動日記，給予適當的安慰與鼓勵。⑤門診隨訪:患者每次來醫院接受新一周期的化療時，研究者收集、檢查運動日記，并與患者討論運動時的感受，鼓勵患者之間交換運動體會。對照組:接受醫院常規護理。評價指標:①一般資料:采用自行設計的問卷進行調查，包括年齡、性別、受教育程度、職業、經濟收入、付費方式、手術方式、腫瘤分期、化療方案、術后有無規律運動習慣等。②疲乏程度:應用Piper疲乏修訂量表(中文版4)，由研究對象進行自我評價。本研究預試驗測得量表的專家效度(CVI)為0．87，Cronbach’s為0．94。資料收集方法:干預前向研究對象解釋研究的目的和意義，填寫知情同意書。手術后2～3周且欲開始進行第1周期化療前，在研究者的幫助下由研究對象填寫一般資料、Piper量表，當場填寫并回收。干預第 4、8、12、16、20、24 周，研究對象再次填寫Piper量表并及時收回。采用SPSS17．0軟件進行統計分析。兩組CRF的基線數據采用t檢驗、Mann-Whitney U檢驗進行比較。干預前、干預第4、8、12、16、20、24 周兩組 CRF 自身前后比較采用t檢驗或Wilcoxon檢驗，組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。

結果:兩組一般資料比較差異均無統計學意義。研究結束時，對照組失訪2例(失訪率5．26%)，實驗組失訪2例(失訪率5．26%)，但未對研究結果造成影響。實驗組干預前CRF評分中行為及嚴重程度、情感、感覺、認知及情緒、總分分別為 4．52 ± 2．04、4．60 ± 2．12、5．08 ± 1．93、4．24 ±2．02、4．57 ±1．96，干預后分別為 4．23 ±1．71、3．87 ±2．19、4．36 ±2．12、2．16 ±1．66、2．36 ±1．64，干預前后各指標比較P均＜0．05。對照組干預前后CRF總分及各維度得分比較均無統計學意義。實驗組干預前及化療 4、8、12、16、20、24周時 CRF 分別為4．57 ±1．96、4．36 ±1．67、3．45 ±1．62、3．31±1．71、3．09 ±1．59、2．69 ± 1．56、2．36 ±1．64，對照組分別為 4．61 ±1．63、4．48 ± 1．72、4．37 ± 1．63、4．33 ± 1．62、4．21±1．68、4．77 ±1．86、4．70 ±1．76，除干預前和化療第 4 周兩組CRF差異無統計學意義外，其他化療時間點兩組比較P均 ＜0．05。

討論:據文獻報道，CRF是癌癥患者最常見和最嚴重的不良反應，60% ～100%的接受治療的癌癥患者伴有CRF，且至少有41%的患者具有嚴重的CRF。癌癥術后化療患者發生CRF的主要原因有:手術創傷、術中失血、失液等導致患者機體整體機能下降;化療中大量使用細胞毒性藥物給患者機體帶來極大傷害;手術和化療給患者帶來沉重心理負擔。雖然CRF在癌癥術后化療患者中的發生率較高，但并未引起患者和醫務人員的充分重視，直至目前仍沒有完全有效的緩解CRF的措施與方法。本研究結果顯示，通過對癌癥術后化療患者實施早期的6個月的居家有氧運動干預，可有效緩解手術及化療所致的CRF癥狀。分析原因，主要有:①癌癥本身及癌癥的治療均會引發多種軀體不良反應，如睡眠障礙、食欲不振等，導致患者軀體功能下降，活動耐力下降，出現或加重軀體疲乏無力。有氧運動可刺激垂體腺分泌β-內啡肽，提高中樞神經系統的反應能力，增強機體對刺激的耐受力。②有氧運動中機體的新陳代謝增加，重要臟器的供血量增加，營養和能量供應充足，各器官系統功能提高，可達到減輕或消除疲乏的作用。③運動中機體神經系統所產生的微電刺激可緩解肌肉緊張和精神抑郁，使大腦皮層放松，減輕心理緊張、抑郁等不良情緒反應。

本研究的局限性:①樣本量較小;②干預時間為6個月，有氧運動的效果可能沒有完全顯現出來，尚不能確定居家有氧運動是否為緩解CRF的長期且有效的干預措施;③未做到隨機分組，只是按時間段分組，可能造成一定的偏倚;④部分研究對象當處于化療期或出現較嚴重的疲乏狀況時自行暫停有氧運動，導致運動效果減弱。見HSF細胞表達GFP數量為100%左右，說明以逆轉病毒作為基因轉移載體可有效感染HSF細胞。顯微鏡下動態觀察HSF細胞生長狀態，可見HSF細胞形態轉變為類圓形，部分細胞聚集。將感染后的HSF細胞接種到飼養層細胞培養，鏡下可見ES樣細胞克隆生長，體積不斷增大，邊緣清晰。第30天鏡下挑取iPS細胞克隆進行培養和鑒定。

iPS細胞形態類似于ES細胞，體外可以無限傳代，并且能夠保持正常的細胞核型。體細胞被誘導為iPS細胞后能夠表達ES細胞特異性標記分子，內源多能基因表達譜與ES細胞相類似，并具有多向分化潛能。本實驗對建立的iPS細胞進行了以下幾方面鑒定。①細胞AP染色:挑取iPS細胞克隆后對剩余細胞進行AP染色，陽性數94，初步判斷HSF細胞編程效率為0．89%。對在飼養層培養的iPS細胞再次進行AP染色，結果為陽性，表明iPS細胞堿性磷酸酶活性增高。②基因表達量檢測:iPS、ES細胞內源多能基因 Nanog、Oct4、Rex1、Sox2表達量相似，但是明顯高于編程前的HSF細胞。③體內分化畸胎瘤:iPS細胞在SCID小鼠體內可形成畸胎瘤實體，瘤體含有內胚層、中胚層、外胚層來源的組織細胞。根據HSF細胞形態類似于ES細胞、細胞AP染色陽性，內源多能基因表達量升高，體內可分化為畸胎瘤實體，初步判斷將HSF細胞編程為iPS細胞。

［1］Takahashi K，Yamanaka S．Induction of pluripotent stem cells from mouse embryonic and adult fibroblast cultures by defined factors［J］．Cell，2006，26(4):663-676．

［2］Maherali N，Sridharan R ，Xie W，et al．Directly reprogrammed fibroblasts show global epigenetic remodeling and widespread tissue contribution［J］．Cell Stem Cell，2007，1(1):55-70．

［3］Takahashi K，Tanabe K，Ohnuki M，et al．Induction of pluripotent stem cells from adult human fibroblasts by defined factors［J］．Cell，2007，131(5):861-872．

［4］Wernig M，Meissner A，Foreman R，et al．In vitro reprogramming of fibroblasts into a pluripotent ES-cell-like state［J］．Nature，2007，448(7151):318-324．

［5］Park IH，Zhao R，West JA，et al．Reprogramming of human somatic cells to pluripotency with defined factors［J］．Nature，2008，451(7175):141-146．

［6］Park IH，Lerou PH，Zhao R，et al．Generation of human-induced pluripotent stem cells［J］．Nat Protoc，2008，3(7):1180-1186．

［7］Okita K，Ichisaka T，Yamanaka S．Generation of germline-competent induced pluripotent stem cells［J］．Nature，2007，448(7151):313-317．

［8］Nakagawa M，Koyanagi M，Tanabe K，et al．Generation of induced pluripotent stem cells without Myc from mouse and human fibroblasts［J］．Nat Biotech，2008，26(1):101-106．

［9］Park IH，Zhao R，West JA，et al．Reprogramming of human somatic cells to pluripotency with defined factors［J］．Nature，2008，451(7175):141-146．

［10］Esteban MA，Wang T，Qin B，et al．Vitamin C enhances the generation of mouse and human induced pluripotent stem cells［J］．Stem Cell，2010，6(1):71-79．