原發性化膿性脊柱感染的診治策略

李開華，陳 剛，夏建龍，楊 挺

(江蘇省中醫院，南京210029)

原發性化膿性脊柱感染臨床上少見，若經驗不足，診斷比較困難。加之抗生素的廣泛應用，很多患者就診時并無脊椎劇痛、發熱等癥狀，臨床表現缺乏特異性，易被漏診、誤診［1，2］，而引起椎體破壞、椎管內壓迫等嚴重后果。本文總結2002年7月～2010年10月15例原發性化膿性脊柱感染患者診治經驗，旨在探討原發性脊椎感染的診治策略。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組15例均無脊柱有創診療或手術病史，男11例、女4例，年齡34～77歲、平均55．4歲，病程5 d～10個月、平均3．4個月。既往史:糖尿病患者3例，有丙肝和慢支病史各1例，發病前有他處感染史4例。臨床表現:3例為急性化膿性脊柱感染癥狀，其余12例中，入院時低熱7例，病史中有發熱而入院時體溫正常5例。患者多主訴疼痛癥狀重，與體位改變或活動有關，體征少。劇烈的痙攣性腰痛有2例曾早期出現，3例近期出現。白細胞計數僅有3例超過正常范圍;15例患者血沉均有不同程度升高，21 ～129 mm/h、平均57．1 mm/h;10 例患者曾查 CRP，5．16 ～96．2 mg/L，其中8 例增快，平均43．6 mg/L。影像學檢查以MRI的診斷意義最大，有11例行此檢查，病變區表現為T1WI低信號、T2WI高信號或略高信號。病變節段:胸椎3例，分別為T8/91例，T10/111例，T11/121例;腰骶椎12例，分別為L1/23例，L2/35例，L3/41例，L4/51例，L5/S12例。

1．2 診療經過 3例急性期表現者，有1例因“發熱待查”入住呼吸科，1例因“腰椎轉移瘤”入住腫瘤科，均因腰痛劇烈經會診后轉入，1例入院時即獲診斷。其余12例中，入院前曾有7例診斷為胸或腰椎結核，3例診斷為腰椎間盤突出癥。本次入院診斷為結核4例，予抗結核治療3周后手術，術后病理診斷為化膿性感染;胸(腰椎)化膿性脊柱感染11例，予臥床制動、靜脈應用敏感(血培養陽性)或廣譜抗生素治療5～7 d，復查血沉、CRP。若癥狀減輕、血沉及CRP明顯降低，認為治療有效、臨床診斷確立，繼續靜脈應用抗生素3～5周至化驗指標正常，再改口服抗生素6周;若癥狀及上述化驗指標改善不明顯，重新進行臨床評估，有4例被認為結核性脊椎炎不能排除，遂在局麻下C形臂透視經椎弓根穿刺活檢，病理報告示:可見急、慢性炎細胞浸潤等，未見干酪樣組織。予更換抗生素、繼續臥床制動等治療，2例好轉，另2例腰痛持續存在，并伴頑固性低熱，經積極手術后癥狀消失。

2 結果

4例誤診為結核而行手術。11例患者中有9例保守治療成功，手術2例。6例患者的手術方式為:2例行經腹膜后入路病灶清除術，4例行一期后路椎弓根系統固定、側前方入路病灶清除術。隨訪10～24個月、平均18個月，未見復發。

3 討論

原發性化膿性脊柱感染包括椎體骨髓炎、椎間盤炎等，多為血源性的，也有部分病因不明，多認為與糖尿病、機體免疫力低下、身體他處存在感染等有關。對于急性期患者，劇烈的下腰痛、伴有的發熱等癥狀有助于作出早期診斷。但隨著抗生素的廣泛應用，很多患者來診時已處于亞急性或慢性期，多無特異性表現，有報道，一般延誤診斷2～6個月［1］，早期誤診率高達80%［2］。從本組病例的就診經歷看，相關的病史是作出早期診斷的重要線索。詳細的病史采集，可能發現易被遺漏的發病初期伴有的發熱等全身癥狀或其他部位的感染病史。本組中，2例曾有發熱、血培養陽性病史，1例為“膽結石”術后，1例為隱睪炎，后期出現了腰背部疼痛而仍被誤診為結核，予抗結核治療3～5周不見好轉來診。

化膿性脊柱感染患者多表現為劇烈的痙攣性腰痛，與體位改變或活動有關，此疼痛特點或在病程早期出現，或腰痛進行性加重，至后期出現——可能為椎間隙炎癥物質積聚、椎間隙內壓力增高致活動時炎癥擴散、刺激或炎癥造成脊椎破壞后而致脊柱不穩等有關。故若有上述癥狀，合并有糖尿病、丙肝、免疫功能低下等易感因素，就要警惕化膿性脊柱感染的可能性。發熱和白細胞增高可支持診斷，但就診時不一定升高，特別是在年長患者，炎癥反應不明顯，CRP和血沉升高提示醫生應注意早期做各種相關檢查。需要特別指出的是，在炎癥指標中，CRP的鑒別診斷意義較血沉更高。近來研究發現，細菌感染后CRP陽性率可達80% ～90%，而非細菌性感染升高不明顯，有效治療感染后，CRP比血沉更快地降低，因此監測CRP的動態變化，有助于早期診斷、鑒別診斷和評估治療效果。

回顧初診時的X片，僅有1例發現椎間隙稍變窄，多無異常發現。這是因為一般而言，化膿性脊柱感染骨質破壞出現較晚，破壞達35% ～40%X線片上方可體現。CT由于其掃描層面的限制性，若不是直接針對目標椎體的掃描，應用價值有限。若疑診化膿性脊柱感染，MRI檢查須盡早施行。MRI對脊柱感染的早期診斷具有明顯的優越性與不可替代性，即使早期無異常，2周后復查，一般可檢出陽性結果。病變椎體炎癥的充血、水腫，在MRI T1WI呈低信號，與呈高信號的正常骨髓形成鮮明對比;T2WI表現為略高信號混雜信號，壓脂T2WI對顯示病變較常規T2WI更為敏感，有助于早期診斷和鑒別診斷。一般認為，MRI顯示的下列征象:多見于腰椎(本組胸、腰椎比例為3∶12)，累及的椎體較少(一般累及一個運動節段)，病變常局限于椎骨、并無明顯的椎旁擴散，較少形成膿腫(若有，則膿腫一般較小，常局限在椎間盤周圍)，病灶的信號較均勻，增強后見病灶均勻強化或中心均勻強化伴周邊環形強化，膿腫壁一般較厚，鄰近肌群信號異常而形態正常等，是化膿性脊柱感染區別于結核的特征性改變［3，4］。

關于應用抗生素的時機，有作者認為，除非患者病情嚴重，抗菌療法需延遲應用，直到微生物學診斷建立;若血培養陰性，CT引導的活檢須實行［5］，若閉合活檢失敗和經皮穿刺技術不易到達，則切開活檢［1］。活檢有助于早期明確診斷和獲得致病菌，建議較早實行［6］。本組病例在入院早期或回顧病史僅有3例獲陽性致病菌。因此，我們的經驗是，可在等待血培養結果的同時，先經驗性用藥，如應用針對金葡菌為主的頭孢Ⅱ代抗生素行試驗性治療，再根據培養及藥敏結果選用抗生素，根據癥狀及化驗指標的變化，確立臨床診斷;若對診斷有疑慮，宜盡早穿刺活檢，抗結核藥物不宜草率應用。因為一旦應用抗結核藥物，就放棄了進一步探求真相的可能;經應用抗結核藥物、臥床制動后，化膿性感染患者的癥狀也可以部分減輕，更增加了延誤診斷的可能;抗結核藥物一旦應用，周期較長，易造成肝腎功能等損害;化膿性感染的延誤診斷會導致嚴重后果等。本組經椎弓根穿刺4例，未見感染經穿刺針道擴散等并發癥。應用抗生素的時間各作者報道不一，絕大多數建議至少靜脈應用抗生素6～8周，再繼續口服抗生素治療6周［1］。本組保守治療成功病例多靜脈應用4～6周至臨床癥狀和實驗室指標正常，再口服6周，療效滿意。

多數脊柱化膿性骨髓炎可通過保守治療治愈。Bettini等［1］應用抗生素和支具保守治療56例患者，均獲成功，為指導臨床保守治療增強了信心。但患者若合并有:廣泛的椎體和椎間盤損壞、進行性畸形、神經功能損害等情況，則建議手術［7］。本組手術治療6例，未有感染復發、擴散、切口感染等并發癥。文獻［8］中也有微創經皮穿刺、持續灌洗治療脊柱化膿性感染的報道，由于其創傷小、恢復快，可根據情況在臨床實踐中選用。

［1］Bettini N，Girardo M，Dema E，et al．Evaluation of conservative treatment of non specific spondylodiscitis［J］．Eur Spine J，2009，18 Suppl 1:143-150．

［2］Moromizato T，Harano K，Oyakawa M，et al．Diagnostic performance of pyogenic vertebral osteomyelitis［J］．Intern Med，2007，46(1):11-16．

［3］Chang MC，Wu HT，Lee CH，et al．Tuberculous spondylitis and pyogenic spondylitis:comparative magnetic resonance imaging features［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2006，31(7):782-788．

［4］Jung NY，Jee WH，Ha KY，et al．Discrimination of tuberculous spondylitis from pyogenic spondylitis on MRI［J］．AJR Am J Roentgenol，2004，182(6):1405-1410．

［5］ Cottle L，Riordan T．Infectious spondylodiscitis［J］．J Infect，2008，56(6):401-412．

［6］Yang SC，Fu TS，Chen LH，et al．Identifying pathogens of spondyl-odiscitis:percutaneous endoscopy or CT-guided biopsy［J］．Clin Orthop Relat Res，2008，466(12):3086-3092．

［7］Dimar JR，Carreon LY，Glassman SD，et al．Treatment of pyogenic vertebral osteomyelitis with anterior debridement and fusion followed by delayed posterior spinal fusion［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2004，29(3):326-332．

［8］ Hadjipavlou AG，Katonis PK，Gaitanis IN，et al．Percutaneous transpedicular discectomy and drainage in pyogenic spondylodiscitis［J］．Eur Spine J，2004，13(8):707-713．