LASEK術(shù)中去除上皮瓣治療中低度近視臨床效果分析

許 梅，張 泳，孫立旺，賈 飛

(1浙江省杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院，杭州310016;2山東大學附屬山東省立醫(yī)院;3山東省淄博眼科醫(yī)院)

LASEK作為角膜表層切削手術(shù)，因其結(jié)合了PRK和LASIK的優(yōu)點，以其安全性高、術(shù)后反應相對較輕，得到越來越多手術(shù)醫(yī)師的認可［1，2］。與PRK對比，LASEK術(shù)后角膜霧狀混濁(haze)發(fā)生率低且輕，普遍認為與LASEK保留上皮瓣有關(guān)，其中瓣的活性被認為很重要［3］，由此衍生了采用機械角膜上皮瓣分離技術(shù)的EPI-LASIK技術(shù)。2007年9月～2008年1月，我們對39例(78眼)雙眼屈光度接近的患者行LASEK，術(shù)后隨訪6個月，對比分析保留與去除上皮瓣對臨床效果的差別，提示PRK和LASEK并不是簡單無瓣和有瓣的區(qū)別。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 入選條件:年齡18～50歲;精神健康;自愿選擇 LASEK 術(shù)式;近視 －1．50～ －6．00 D，散光度數(shù)＜－4．00 D;屈光度2 a內(nèi)基本穩(wěn)定;停戴軟性角膜接觸鏡2周以上或停戴硬性角膜接觸鏡4周以上;排除圓錐角膜、糖尿病等眼部或全身禁忌證。入選者39例(78只眼)，男21例、女18例，年齡18 ～39(23．6 ±0．10)歲，屈光度 －1．50 ～ －6．00 D、平均－4．05 D。39只右眼為去上皮瓣的A組，等效球鏡平均屈光度為－4．32 D，39只左眼為保留上皮瓣組的B組，等效球鏡平均屈光度為－3．75 D。A、B組等效球鏡的值差異無統(tǒng)計學意義。

1．2 術(shù)前檢查 包括裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)、醫(yī)學驗光確定最佳矯正屈光度、裂隙燈顯微鏡檢查、角膜地形圖、角膜厚度、眼軸、眼壓、淚液分泌試驗、三面鏡眼底檢查。

1．3 手術(shù)方法 手術(shù)在同一手術(shù)室，使用同一激光儀(美國VISX S4激光儀)，由同一手術(shù)醫(yī)師完成。術(shù)前常規(guī)洗眼，愛爾凱因點眼2次，常規(guī)消毒鋪巾貼膜開瞼，角膜上輕置上皮環(huán)鉆，20%酒精浸潤15～25 s，吸干酒精，20 ml林格氏液快速沖洗。應用上皮鏟切、掀、推移角膜上皮瓣，B組通常留上皮瓣的蒂于11～2點，A組完全去除上皮瓣。然后按輸入?yún)?shù)進行激光切削。0．9%林格氏液濕潤基質(zhì)床，B組順水推瓣復位，以棉簽處理角膜上皮瓣邊緣，邊緣清晰、妥帖，置軟性角膜接觸鏡。A組直接戴軟性角膜接觸鏡。術(shù)畢即0．1%典必舒眼液點眼。

1．4 術(shù)后用藥 術(shù)后滴貝復舒眼液、泰利必妥眼液4次/d，根據(jù)術(shù)者眼部疼痛情況酌情加用迪非眼藥水4次/d，2～5 d后，待上皮完全修復摘除接觸鏡起用0．1%典必舒眼液，根據(jù)haze程度調(diào)整點眼次數(shù)，1周后改為0．1%氟美瞳眼液點眼4次/d，酌情每2～4周減1次，隨訪期間根據(jù)haze和眼壓調(diào)整氟美瞳用量。

1．5 術(shù)后評估標準 疼痛評分標準分為4級:0級為無疼痛或不適;1級為輕度灼熱、刺痛感;2級為中度且較持續(xù)的灼熱、刺痛感;3級為嚴重持久的疼痛或劇痛，需用較大量的止痛劑方能緩解。haze分級:0級為角膜完全透明，無混濁;1級為在裂隙燈下用斜照法才能發(fā)現(xiàn)輕度點狀混濁;2級為在裂隙燈下容易發(fā)現(xiàn)混濁，不影響觀察虹膜紋理;3級為角膜混濁，影響觀察虹膜紋理;4級為角膜明顯混濁，不能窺見虹膜紋理。

1．6 統(tǒng)計學方法 利用SPSS13．0軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗，以P≤0．05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)后眼部疼痛刺激癥狀 術(shù)后第3天，A組0級8例、1級23例、2級7例、3級1例，B組0級5例、1級11例、2級17例、3級6例，B組2、3級患者多于 A 組(P ＜0．01)。

2．2 術(shù)后角膜愈合時間 術(shù)后第3天，A組愈合16例、B組2例，P＜0．01;到第5天，A組39例均愈合，B 組未愈合4例，P ＞0．05。

2．3 視力矯正情況 術(shù)后1個月，A組裸眼視力≥最佳矯正視力37例、＜最佳矯正視力1～2行2例，B 組分別為36、3例，P ＞0．05。術(shù)后3、6 個月兩組裸眼視力均達到最佳矯正視力。

2．4 haze情況 術(shù)后6個月，A組haze 0級37例、1級2例，B 組分別為36、3例，P ＞0．05。

3 討論

LASEK手術(shù)兼有PRK與LASIK手術(shù)的優(yōu)點，有些學者認為是由于有角膜上皮瓣的保護，術(shù)后疼痛不適及haze的形成較PRK明顯減輕，且術(shù)后早期視力較好。本研究手術(shù)采取先做A組(去上皮瓣組)，了解角膜上皮厚度及與基底膜的黏接強度，以便確定B組(保留上皮瓣組)采用更短的酒精浸潤時間更好地保留上皮瓣的活性。結(jié)果顯示，術(shù)后第3天眼球2、3級疼痛刺激癥狀A組少于B組，A組早期角膜上皮愈合速度快于B組。經(jīng)證實，角膜上皮缺失可介導細胞凋亡，繼之產(chǎn)生角膜基質(zhì)細胞增殖，轉(zhuǎn)化為肌纖維樣細胞，產(chǎn)生細胞外基質(zhì)和調(diào)控細胞外基質(zhì)的酶類及分泌參與刺激上皮增生和修復的因子，參與角膜上皮與基質(zhì)的修復［4］。LASEK術(shù)后保留了角膜上皮瓣，有可能抑制了角膜修復級聯(lián)反應的開始部分［5］。但是LASEK術(shù)中因化學和機械力等因素致使角膜上皮瓣水腫，張力改變，復位不當而使上皮瓣不能緊密地貼附在角膜基質(zhì)上，上皮瓣的多數(shù)上皮細胞逐漸失活，活性生物膜效果就會大大降低，失活的上皮組織成為新生上皮再生移行的障礙，這可能就是患者術(shù)后疼痛刺激癥狀重的原因，從而也直接導致了角膜上皮愈合時間的延遲。以上說明LASEK矯正中低度數(shù)近視，上皮瓣去除有利于上皮修復，相應可以減輕眼球疼痛等刺激癥狀。

兩組 haze和視力在術(shù)后并無差異，表明在LASEK術(shù)中角膜上皮瓣的存留并無太大意義，Kalyvianaki等［6］也證實了同樣的結(jié)果。haze的形成主要是由于術(shù)后角膜上皮細胞增生活躍，在角膜創(chuàng)傷修復過程中，成肌纖維細胞及其分泌過多紊亂排列的膠原纖維出現(xiàn)所致。臨床上發(fā)現(xiàn)20%酒精浸潤角膜上皮時間較長、酒精濃度略高或技術(shù)不嫻熟的醫(yī)師操作出現(xiàn)haze程度和幾率較高［7］，我們分析可能與酒精浸潤的毒副作用有關(guān)。

綜上所述，我們認為在中低度近視患者接受LASEK，術(shù)中去除角膜上皮瓣在減輕疼痛刺激癥狀、加快角膜上皮愈合時間有一定的優(yōu)越性。同時，也可以克服手術(shù)者因沒有做好完美的上皮瓣而帶來的心理壓力和懊喪情緒。

［1］Shah S，Sebai Sarhan AR，Doyle SJ，et al．The epithelial flap for photorefractive keratectomy［J］．Br J Ophthalmol，2001，85(4):393-396．

［2］Lee JB，Seong GJ，Lee JH，et al．Comparison of laser epithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy for low to moderate myopia［J］．J Cataract Refract Surg，2001，27(4):565-570．

［3］智慧敏，李軍，李曉林．準分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)后角膜上皮活性與haze的關(guān)系［J］．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007，29(3):179-181．

［4］黃瓊．細胞凋亡與角膜損傷修復［J］．國外醫(yī)學:眼科分冊，2001，25(3):181-183．

［5］李巖，龐國祥，詹素華，等．準分子激光兔角膜切削術(shù)后細胞凋亡與增殖［J］．中華眼科雜志，1999，35(1):29-31.

［6］Kalyvianaki MI，Kymionis GD，Kounis GA，et al．Comparison of Epi-LASIK and off-flap Epi-LASIK for the treatment of low and moderate myopia［J］．Ophthalmology，2008，115(12):2174-2180．

［7］范偉，賀權(quán)，朱少棟，等．LASEK手術(shù)技巧和上皮細胞活性與Haze的關(guān)系［J］．中國實用眼科雜志，2006，24(7):737-739．