腦卒中合并消化道出血的原因及診治分析

胡學剛

【摘要】 目的 探討腦卒中合并消化道出血的原因及診治措施。方法 回顧分析45例患者的臨床資料。結果 經治療，本組45例中，好轉出院35例，死亡10例，其中死于腦疝3例，心衰、呼衰以及腎衰等多臟器功能衰竭7例，與消化道出血有直接關系者7例。結論 腦卒中并發上消化道出血預后不良，是病重的信號，消化道出血最直接的表現是嘔血、便血和血紅蛋白降低。當腦卒中患者出現上腹脹感、頻繁呃逆、血壓下降、煩躁及意識障礙加重等,應考慮合并消化道出血的可能。臨床醫師應正確認識腦卒中與上消化道出血的關系，對腦卒中患者，尤其是出血性腦卒中、腦干病變及昏迷患者應早期預防上消化道出血的發生，改善患者的預后。

【關鍵詞】 腦卒中；消化道出血；原因；診治

作者單位：474150 河南省鄧州市第一人民醫院

消化道出血是腦卒中患者常見的并發癥之一，是病情兇險、預后不良的一種征兆，病死率可達48.1%～88%，腦卒中患者早期預防消化道出血或在出血后積極進行治療，對于改善病情有重要意義。我院自1995年6月至2005年12月收治腦卒中并發消化道出血45例，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例患者，其中男32例，女13例；年齡48～86歲；其中腦出血30例，大面積腦梗死12例，蛛網膜下隙出血3例；腦卒中診斷均符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定標準［1］，并經頭顱CT或MRI證實，患者均無胃病史。消化道出血以顯性出血為標準［2］，即嘔吐或胃管內抽出咖啡樣物體，柏油樣便，潛血試驗陽性。出血時間:發病后一周內26例，1～2周內15例，2周以上4例；本組45例患者中，嘔血22例，便血5例，混合性出血17例；消化道出血時意識清醒3例，躁動6例，嗜睡7例，淺昏迷16例，深昏迷8例；合并肺感染、心衰、呼衰、腎衰、腦疝及休克等其他并發癥31例。

1.2 治療與轉歸 本組全部患者均在積極治療原發病的基礎上均給予甲氰咪胍等H₂受體拮抗劑和奧美拉唑等質子泵抑制劑，同時給予維生素K、止血劑，如立止血、特快靈及氨甲環酸等，胃內給予云南白藥、氫氧化鋁凝膠或用去甲腎上腺素4～8 mg加冰水100～200 ml胃內灌注。經治療，本組45例中，好轉出院35例，死亡10例，其中死于腦疝3例，心衰、呼衰以及腎衰等多臟器功能衰竭7例，與消化道出血有直接關系者7例。

2 討論

2.1 發病機制 腦卒中并發消化道出血的發病機理尚不明確，可能與丘腦、下丘腦受損直接有關［3］。刺激下丘腦前部，胃腸分泌及腸蠕動增加，胃終末血管痙攣，黏膜缺血而發生潰瘍或損害而出血。腦卒中時腦水腫及顱內壓增高，可直接作用于丘腦下部及其下行通路，或使腦干受壓移位，或使腦灌注壓降低，下丘腦、腦干血流量減少均可引起消化道出血；既往有胃炎，胃潰瘍及肝硬化病史也是上消化道出血的重要危險因素；在應激狀態下，胃黏膜上皮的H₂受體被激活，促使大量胃酸和胃蛋白酶原分泌。損傷胃黏膜，同時由于黏膜屏障的破壞，氫離子反向離散使胃黏膜糜爛、潰瘍出血；大量腎上腺皮質激素的應用，導致消化道出血的發生機率明顯增高。

2.2 臨床特點 嘔血、便血和血紅蛋白降低是消化道出血最直接的表現。臨床上消化道出血最直接的表現是嘔血、便血及血色素降低［4］。當重癥腦卒中患者出現頻繁呃逆，血壓下降，煩躁及意識障礙加重等，應考慮合并上消化道出血的可能。消化道出血如不能及時控制，常導致腦卒中死亡，應高度重視。重癥急性腦卒中合并消化道出血多發生在病后2周之內，因此應重視早期防治。

2.3 治療 積極治療原發病，包括降顱壓，清除血腫，減輕腦水腫。降低引起消化道出血的中樞因素，對于減少這一并發癥的發生有重要意義；盡早使用H₂受體拮抗劑（如甲氰咪胍等）和質子泵抑制劑（如奧美拉唑等）進行預防性用藥；病后盡早恢復胃腸飲食，昏迷不能進食者，應盡早（一般病后3～4 d）開始下胃管鼻飼，可另外用堿性抗酸劑氫氧化鋁凝膠等以保護胃黏膜；盡量避免使用非類固醇類抗凝藥，及時停用可能誘發或加重消化道出血的藥物；一旦發生消化道出血，除繼續給予以上藥物外，可同時給予止血劑，如立止血、特快靈及氨甲環酸等，胃內給予去甲腎上腺素鹽水灌注、云南白藥、氫氧化鋁凝膠等［5］。如上述措施仍不能止血,應及早行內窺鏡下止血或行外科手術。

總之，腦卒中并發上消化道出血預后不良，是病重的信號，消化道出血最直接的表現是嘔血、便血和血紅蛋白降低。當腦卒中患者出現上腹脹感、頻繁呃逆、血壓下降、煩躁及意識障礙加重等,應考慮合并消化道出血的可能。臨床醫師應正確認識腦卒中與上消化道出血的關系，對腦卒中患者，尤其是出血性腦卒中、腦干病變及昏迷患者應早期預防上消化道出血的發生，改善患者的預后。

參考文獻

［1］ 中華醫學會神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點（1995）.中華神經科雜志，1996，29（6）:379.

［2］ 郭金云.腦卒中并發上消化道出血的臨床研究.現代中西醫結合雜志，2008，17（18）:2819.

［3］ 賈東佩.腦卒中并發上消化道出血臨床觀察.中國實用神經疾病雜志，2006，9（6）:107.

［4］ 武志忠,田麗川.急性腦卒中并發消化道出血61例臨床分析.內蒙古醫學院學報，2007，29（3）:200-201.

［5］ 李躍文.腦卒中并發消化道出血26例分析.臨床醫學工程，2008，15（12）:78.