輸液式滴血法在斷指再植術(shù)后血管危象患者中的應(yīng)用

黃新艷，胡三蓮，周 玲，孫雅妮

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

斷指再植成功的關(guān)鍵在于重新建立血液循環(huán)，血管危象是斷指再植術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥，也是影響手術(shù)成敗的最主要因素。臨床發(fā)生血管危象，除了避免各種不良刺激及進(jìn)行血管探查手術(shù)外，滴血治療已經(jīng)廣泛被運(yùn)用于臨床，由于護(hù)理操作復(fù)雜，容易導(dǎo)致棉絮殘留等多種問(wèn)題。為提高滴血治療的療效，規(guī)避現(xiàn)存的各種隱患，我們采用持續(xù)加溫輸液式滴血療法，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2009年1月—2010年6月入住我院行斷指再植并發(fā)生血管危象采用滴血治療的患者66例，根據(jù)入院時(shí)間進(jìn)行分組。對(duì)照組:2009年1—9月，32例，共37指，近節(jié)11指，中節(jié)13指，末節(jié)13指;男23例，女9例，采用傳統(tǒng)滴血方法。實(shí)驗(yàn)組:2009年10月—2010年6月，34例，共41指，近節(jié)13指，中節(jié)16指，末節(jié)12指;男25例，女9例，運(yùn)用持續(xù)加溫輸液式滴血療法，根據(jù)出血情況調(diào)節(jié)滴血速度。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)滴血方法 斷指再植術(shù)后一旦發(fā)生血管危象，醫(yī)師會(huì)采取滴血治療，在再指手指末梢循環(huán)劃開(kāi)切口，使血液緩緩流出，以代替靜脈回流，在無(wú)菌藥碗中用生理鹽水500 mL加12 500 U肝素鈉的溶液浸潤(rùn)棉球，根據(jù)滴血速度，用配制棉球，對(duì)切口進(jìn)行擦拭，防止血凝塊與血痂形成，保持滴血通暢。

1.2.2 持續(xù)加溫輸液式滴血療法 醫(yī)師在患指切開(kāi)切口步驟與傳統(tǒng)方法一致，采用密閉裝生理鹽水500 mL加入12 500 U肝素鈉1支，每日配置，接輸液器，輸液器末端接三通，三通上方末端接輸液加溫器，通過(guò)調(diào)整輸液加溫器在輸液皮條的位置及液體流速，使液體滴速均衡流經(jīng)加溫器，保持加溫器加熱至22～25℃，輸液加溫器能保持恒溫，不會(huì)持續(xù)升溫，保證了溫度的穩(wěn)定性。三通接口處接延長(zhǎng)管，延長(zhǎng)管末端用膠布輕微簡(jiǎn)單固定滴血切口處，若結(jié)痂形成，可更換頭皮針，用針頭撥出血痂、血凝塊。暫停滴血治療時(shí)可關(guān)閉滴注，封閉三通接口，同時(shí)，可根據(jù)滴血的速度進(jìn)行滴數(shù)的調(diào)整。滴血切口斜面略向下，使滴注液體能及時(shí)引流，不易聚集在切口處，防止水腫形成。配制液及裝置24 h有效。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)斷指皮溫、顏色、腫脹、充盈度來(lái)判斷血管危象的程度、斷指的成活率，通過(guò)對(duì)溫度、機(jī)械刺激、藥物的滲透性的控制，分析對(duì)發(fā)生血管危象不良因素的影響。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者斷指再植成活情況 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者臨床感染發(fā)生情況 見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者傷口棉絮殘留情況 見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者傷口血痂形成情況 見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者滴血速度情況 見(jiàn)表5。

2.6 兩組護(hù)理巡視次數(shù)與工時(shí)情況 見(jiàn)表6。

表1 兩組患者斷指再植成活情況

表2 兩組患者臨床感染發(fā)生情況

表3 兩組患者傷口棉絮殘留情況

表4 兩組患者傷口血痂形成情況

表5 兩組患者滴血速度情況

表6 兩組護(hù)理巡視次數(shù)與工時(shí)情況

3 討論

3.1 持續(xù)加溫輸液式滴血療法可避免傳統(tǒng)滴血療法中棉絮殘留的缺點(diǎn) 改良的滴血方法是在傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上，摒棄了棉球的使用，使用棉球擦拭，容易在切口形成棉絲粘附，而切口的滴血碰到殘留的棉絮，則更容易形成血痂、血凝塊，改良的方法則不存在棉球殘留現(xiàn)象，表3、表4顯示，對(duì)照組有棉絮殘留的病例及發(fā)生血痂形成的概率明顯高于實(shí)驗(yàn)組，因而去除雜物對(duì)切口的干擾也是斷指再植術(shù)后并發(fā)靜脈血管危象治療成活的關(guān)鍵。

3.2 滴血方法對(duì)感染的影響 斷指再植術(shù)后我們通常采用暴露療法，暴露療法可以保持創(chuàng)面干燥以減少細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)，是因?yàn)闈B血、滲液是細(xì)菌的最好培養(yǎng)基[1]。據(jù)報(bào)道，在較早時(shí)間拆除敷料包扎，傷口經(jīng)換藥后讓滲血、滲液在烤燈照射下干燥，解除了敷料與傷口之間的結(jié)痂對(duì)傷口造成的卡壓及形成感染誘因[2]。表2顯示，改良方法對(duì)感染方面并無(wú)影響，這與術(shù)后采用暴露療法，保持傷口干燥，減少傷口感染的機(jī)會(huì)有關(guān)。改良裝置使液體完全處于密閉狀態(tài)，無(wú)菌性強(qiáng)，且配置后24 h有效。傳統(tǒng)方法棉球要4 h配置1次，暴露在空氣中，且要備用相應(yīng)無(wú)菌盤(pán)，操作時(shí)易被污染，增加了護(hù)士的工作量，因而操作中改良方法在遵循無(wú)菌操作原則方面更值得提倡。

3.2 溫度對(duì)治療效果的影響 眾所周知，寒冷是誘發(fā)血管危象的誘因之一，溫度對(duì)斷指再植能否成功尤為關(guān)鍵。在過(guò)去傳統(tǒng)治療中，保持室溫在22～25℃，局部肢體可用40～60 W的烤燈保溫，距患指30～40 cm[3]。但在滴血治療時(shí)，常溫下的生理鹽水棉球溫度低，在10℃以下，增加了冷的刺激，因而對(duì)生理鹽水肝素鈉溶液加溫非常必要，肝素鈉的有效溫度為25℃以下，血管對(duì)20℃的液體有微溫的感覺(jué)，臨床往往將液體加熱至22～25℃，溫度不宜過(guò)熱，過(guò)熱易導(dǎo)致血管舒張過(guò)度，引起出血量大。利用輸液加溫器或鼻飼液加溫器能有效對(duì)液體進(jìn)行加溫，避免了寒冷刺激。人體皮膚對(duì)溫度的感覺(jué)十分敏感，盡管斷指患者往往感覺(jué)喪失，但研究發(fā)現(xiàn)，血管遇冷仍會(huì)收縮或痙攣，痙攣的血管內(nèi)血流量及血流速度都會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變，容易形成血栓。因而臨床不應(yīng)以個(gè)人感受為主，避免寒冷刺激是護(hù)理斷指再植的重點(diǎn)。

3.3 持續(xù)加溫滴血療法中肝素鈉生理鹽水持續(xù)浸潤(rùn)切口的優(yōu)點(diǎn) 低分子肝素鈉是一種良好的抗凝劑，在體內(nèi)與體外均可發(fā)揮作用，全身及創(chuàng)面局部應(yīng)用肝素，可延長(zhǎng)凝血時(shí)間，使創(chuàng)面處于持續(xù)滲血狀態(tài)[4]。傳統(tǒng)滴血方法由于在患指切口沒(méi)有持續(xù)的肝素鈉溶液浸潤(rùn)，滴血不能保障持續(xù)通暢，且滴血速度不均衡，需要護(hù)士不斷巡視。改良后能使切口處保持肝素鈉的濃度具有恒定性，使藥效持續(xù)發(fā)揮作用，降低了血凝塊甚至血痂的形成，滴血速度均衡。同時(shí)具備可調(diào)節(jié)性，凝血形成快滴血慢時(shí)，可加快肝素鈉鹽水的滴注速度，滴血快不易凝血時(shí)，要減慢滴注速度，甚至關(guān)閉。傳統(tǒng)方法通過(guò)棉球擦拭傷口，對(duì)滴血切口存在機(jī)械刺激，增加了血管危象的發(fā)生幾率，而改良方法避免了直接機(jī)械牽拉，降低了血管危象的發(fā)生。

3.4 節(jié)約臨床護(hù)理工時(shí) 傳統(tǒng)方法需要護(hù)士配置每4 h配置1次肝素鈉生理鹽水棉球，并且巡視患者的次數(shù)明顯高于實(shí)驗(yàn)組。改良方法的運(yùn)用減少了血凝塊的發(fā)生，減少了護(hù)士的操作次數(shù)，有利于患者傷口的愈合。

4 護(hù)理

4.1 持續(xù)加溫滴血療法的時(shí)間控制 滴血治療有血液滴出表示循環(huán)良好，為維持滴血通暢，臨床根據(jù)出血量采用持續(xù)滴血和間歇滴血，經(jīng)研究顯示，持續(xù)滴血量控制在0.1mL/min，平均1～2滴/min，一般5～7 d，若滴血速度過(guò)于活躍，可關(guān)閉滴注沖洗液，用紗布輕壓切口。

4.2 改良持續(xù)加溫輸液式滴血方法的護(hù)理 患者取平臥位，抬高患肢，局限患肢活動(dòng)。同時(shí)應(yīng)做好貧血觀察，患者因創(chuàng)傷及術(shù)后滴血治療，失血量多，往往會(huì)導(dǎo)致貧血的發(fā)生，貧血可造成再植肢體的缺氧，使吻合血管堵塞，直接影響斷指的成活，甚至影響全身情況，因此要監(jiān)測(cè)血常規(guī)，必要時(shí)進(jìn)行輸血治療，及時(shí)糾正貧血。治療時(shí)局部保持清潔干燥，及時(shí)更換無(wú)菌巾，另外應(yīng)避免各種不良刺激，局部保溫，培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

4.3 持續(xù)加溫滴血療法的注意事項(xiàng) 持續(xù)加溫輸液式滴血方法來(lái)源于普通的靜脈輸液，進(jìn)行滴血治療的患者往往需要靜脈輸液，為避免混淆，特制了滴血治療液體專用警示牌，且滴血治療輸液器末端采用三通無(wú)針頭處理，并固定于患者患肢，因而起到了進(jìn)一步的防范作用。

5 小結(jié)

影響血管危象發(fā)生的原因很多，術(shù)前患者的自身情況和傷情、術(shù)中手術(shù)處理情況及術(shù)后各種不良因素均可導(dǎo)致血管危象發(fā)生[5]。改良持續(xù)加溫滴血療法是在傳統(tǒng)方法基礎(chǔ)上更新的一項(xiàng)臨床操作技術(shù)，對(duì)提高斷指再植的成活起著積極作用，但改良持續(xù)加溫輸液式滴血方法并不是唯一方法，有些病例在運(yùn)用了此種方法，仍不能成活，與手術(shù)的技術(shù)、血管的條件有著密不可分的關(guān)系。

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