公辦民營與民辦公助

內容提要公辦民營和民辦公助是針對市場和政府都失靈而開辟的“公私合作”或“公私協力”的治理模式，目前已經應用于推動中國老年人服務機構的建設。本文分析了中國老年人服務機構建設中應用公辦民營和民辦公助的六種方式，結合案例對于超大規模老人院建設倉促上馬、公辦民營老人服務機構缺乏章法和政策標準、民辦公助老人服務機構助力差、壓力大、類型差異性強等基本問題作了政策分析，提出目前中國老年人服務領域的社會政策是短缺的、扭曲的和誤導的，端正基本政策方向才是今后老齡工作的第一要義。中國的老年人服務的基本政策方向就是以失能老人長期照護社會服務為核心，并從正確理解社會福利“民營化”概念、老年人服務政策必須轉化為長期照護制度等七個方面提出實現基本政策方向必須進行的思想和政策上的撥亂反正。

關鍵詞老年人服務政策長期照護制度公辦民營民辦公助政策與制度分析

[中圖分類號]C913.6 [文獻標識碼]A [文章編號]0447—662X(2011)06—0124—12

引論：公辦民營與民辦公助政策進入

老年人服務領域

作為建構一項涉及社會公共利益事業的不同類型的模式，公辦民營與民辦公助在全球化的今天，已經成為國家與政府適應時代的變革，利用現代性社會的專業分工和善用社會力的主要手段。公辦民營指的是政府委托民間來經管自己以公共權力興辦的設施和事業。民辦公助指的是民間組織或機構興辦的事業和設施，政府給予一定的財政補助。它們的主要區別在于設施或事業的產權主體是政府還是民間機構或組織。

在中國，公辦民營與民辦公助最先發端的領域不是社會福利和老年人服務，而是教育和醫療領域。這兩個領域首開先河，以民辦民營和市場化、產業化方式加速了民間力量的生長。到現在，這兩個領域無論是政府還是民間都已經具備了足夠大的規模、專業的人才隊伍、相當的資金積累和資源儲備，在這樣的基礎上做公辦民營與民辦公助的政策設計和制度創新，盡管還要經歷曲折和失敗，不過，總算有了一個基底，不致處處捉襟見肘，發展的總趨勢是向好的。

而老年人福利服務領域則大不同。由于中國曾是年輕化社會，老人服務的需求不大，政府建設的社會福利院數量極少，而且大都為健康的孤寡老人服務，專業的長期照護人才隊伍成長不起來。改革開放30多年，中國逐漸進入老齡社會，是社會需求推動了老年服務社會供給的成長，也為民辦老人院開辟了市場生存發展的空間。

民辦老人院的開拓成長是我國社會福利體制變革的一件大事。可以說，中國的老年人服務業是新興產業，歷史最長的民辦老人院創辦時間尚不足16年。截至2009年底，中國60歲以上的老人為1.67億，占總人口12.5％，其中，80歲以上老年人已達1900萬，失能與半失能老人共3159萬人。失能率為19％，其中城市為14.6％，農村已超過20％。而我國老年人服務機構創辦時間最長的民辦院尚不足16年，全國各類老年福利機構38060個，床位266.2萬張，養老床位總數僅占全國老年人口的1.59％。在職護理人員只有20多萬人，取得職業資格證書的專業人員只有2萬多人。專業人員與床位之比為1：133；60歲以上老人與床位之比約為63：1，失能老人與床位之比約為12：1。這些數據尤其是專業人員的數據遠遠低于國際一般水準。要達到國際通行的最低標準，床位還需增加一倍；機構、社區和居家服務三方面需要的專業照護人力的缺口是目前規模的十幾倍。

可見，中國養老問題的核心難題，是老齡社會老人總量及其需求的增長速度遠遠超過供給的增長速度。尤其是失能失智老人需求的增長率和對其長期照護服務供給增長率之間存在著累積性成長的嚴重短缺，這個缺口不是經三五年、七八年努力就能彌補的。在中國，老年人長期照護服務供給所需人財物力等各項資源的籌集、鏈接、整合、科學配置與管理早已超越了家庭、社區和地域，日漸成為中國人可持續生存的一個重大公共主題。

為緩解老年人服務領域中嚴重的供給短缺，多年來，政府、市場、第三部門都做了一定的努力，但是距離解決之途還很遙遠。2006年，國務院辦公廳下發“加快發展養老服務業”的文件，首次明確提出要“積極支持以公建民營、民辦公助、政府補貼、購買服務等多種方式興辦養老服務業”，公辦民營(含公建民營)與民辦公助開始起步。最近兩年，政府必須對老年人服務業進行公共規劃和公共治理的社會呼聲日趨強烈。

2011年2月，民政部提出“社會養老服務體系建設‘十二五’規劃”(征求意見稿)，規劃中提出：以社區日間照料中心和專業化養老機構為重點，通過新建、改擴建和購置，改善社會養老服務體系的基礎設施條件。充分考慮經濟社會發展水平和人口老齡化發展程度，“十二五”期間，增加日間照料床位和機構養老床位300萬張，實現養老床位總數翻一番。這個文件預示著養老機構在“十二五”時期要有一個大發展。

一、老年人服務領域的公辦民營與民辦公助

一般而言，我國的老年人服務機構建設方式分為以下幾種。

第一種，政府提供公有土地甚至部分資金，邀民間機構投資共建老人院，并且共同招標和委托專業民間機構經營管理。一般稱該模式為“公”“民”共建或者“公”“民”合資。

第二種，政府投資，在公用土地上建成老人服務機構，招標并委托民間機構經營管理。一般稱該模式為公建民營。

第三種，政府將已經建成的老人院委托給民間機構或者個人承包管理。這是狹義的公辦民營或者公設民營。

第四種，民間組織或者機構，包括企業或者非營利組織如公益基金會等自行購買土地，自建或者自行租用房產，自我經營老人服務機構，政府給予一定的補助。一般稱該模式為民辦公助。

第五種，政府將規定的老人服務項目以特許經營或購買服務的方式委托給民間機構或者個人運營管理。一般稱該模式為特許經營或者項目購買。

第六種，政府在自建自管的老年人福利機構中創建民建民營部分，在資產形成過程中政府給予諸多優惠，在民建民營的功能區域，人事、收費等主要制度都按照民營方式操作。一般稱該模式為“一院兩制”或者公辦民助。

這六種模式中，前三種屬于廣義的公辦民營，第四種民辦公助模式因政府補助方式不同可再分為若干類，例如床位補貼，服務補貼、水電補貼等等。第五種模式實質上是一種專項服務項目外包模式。例如政府以往沒有做過，自己從頭開拓有困難的社區的老人日間照顧和居家護理服務，就往往采取外包的方式給民間機構，其中既有非營利性質的社區老人院，也有社區企業或者當地的社團組織。第六種模式目前越來越普遍，成為地方政府吸引民間投資老年服務機構的一種重要舉措，政府往往以現有政府辦的福利院內或者附近的公用土地為資本，與民間資金形成股份制結構，造就公辦院內公私合辦的院中院。

這六種模式基本涵蓋了老年人服務機構的所有建設與經營方式。從出資的角度看，既有政府或者民間出全資也有政府和民間共同出資的方式，從經營的角度看，既有政府委托民間經營整個機構的又有經營部分區域或者項目的。要論民間經營即民營化的程度，依照產權理論劃分，將民辦和公辦作為一條數軸的兩端，那么，就形成下列的模式排列圖。如下圖：

民辦(民辦公助→公民合資→公辦民助→項目委托→機構委托→公建民營)公辦

換言之，民辦公助的模式，產權是民間組織或者機構的，公民合資、公辦民助的模式，其實就是股份制。而其他的三種模式，所有權是政府的，經營權通過合同承包的方式由民間托管。

受托的民間組織或者機構，需要繳納一定額度的承包費(臺灣稱為回饋金或權利金)，同時受托人要自負盈虧并擔負保管維護公有財產的責任。

這種所有權和經營權分開，將經營權委托出去的方式在臺灣還有一個更為通俗的說法，叫做“委外”，也就是委托政府之外的機構辦理。臺灣將委外分成機關委外及業務項目委外兩類，機關委外是指一個機構的整體業務委托民間辦理，俗稱“公辦民營”，而業務項目委外是指機關職能中的部分業務服務委托民間辦理，這部分由于不涉及機構產權，所以未列入“公辦民營”。委外業務都需要政府和民間簽訂合同，所以又稱為“契約外包”。

而民辦公助模式中的補貼制度則不同，它不是政府這個公權力的主體通過合同來購買民間提供的服務，而是政府為保障老年人特別是失能失智程度深的老人獲得基本服務，以補助制度降低機構成本，從而降低弱勢群體的經濟負擔。

二、老年人服務機構公辦民營與民辦公助的現狀

任何社會關注都來自于未被滿足的社會需求。未被滿足的社會需求越大，社會關注的程度就越深，同時，政府關注的程度也就越高。五、六年前，“看病難”、“看病貴”的社會呼聲引發了中國的醫療體制改革，而最近兩年，因“一床難求”而引發的“養老難”“照護難”的討論，已在媒體上持續發酵，備受社會矚目，從而引發了政府的高度關注。

先是十七屆五中全會報告提出了要提高國民收入的議題，接著是2010年的政府工作報告中明確提出要“加快建立健全養老社會服務體系”，隨后，十月舉行的十七屆五中全會上，“優先發展社會養老服務”首次被寫入“十二五”規劃建議。還有，“基本養老服務體系建設”躋身“十二五”期間的三十一個專項規劃，與“調整國民收入分配格局”、“進一步推進城市化”、“節能減排”等熱門議題共同構成下一個五年各級政府資源配置的重點。

其中，以往在社會化養老服務體系中居“補充地位”的機構養老，也被官方文件列入“骨干”序列。

由此可見，黨和國家對養老社會服務業已經高度重視。在這種態勢下，政府的政策慣性立即啟動，這就是國家出面、政府投入，舉國體制。

具體而言，老年人服務機構公辦民營與民辦公助普遍存在的主要狀況和問題是以下幾種：

1.超大規模老人院建設倉促上馬席卷全國

2009年，國家發改委明確政府要介入大規模的老年人機構投資，于是在全國各省市擇地建設六、七個國家級養老基地，接著民政部提出要舉全部之力，也要建設幾個養老基地。在中央政府及主管部門釋放出許多利好信號之后，各地政府陸續跟進：

在北京，第一福利院擴建工程即將啟動，將在原來550張床位基礎上增建660張，使床位總數達到1200多張；另一家超大型的養老院擬選址南六環大興區，建成后將可提供1000多張養老床位；海淀區則準備在清河建設一處建筑面積為7600平方米的區級敬老院和一所500張以上床位的區級高端型養老服務機構；西城區最大的養老機構則將建在風景秀麗的門頭溝地區，預計將有1700張左右的床位。

天津的行動也很迅速。天津紅橋區已確定，將用三到五年時間，新建兩個大型養老院，規劃面積達到9000平方米，將解決1000名老人的養老問題。

濟南也敲定，將由政府投資2～3億元，在市中區新建一處大型社會福利中心(市老年公寓)，計劃占地300多畝，設計床位在2000張以上。

武漢市目前正在動工興建10個市級和區級公辦養老機構，這些養老機構建成后，武漢將新增8009多張養老床位。

佛山一個地級市于2010年吸納了約5500萬元的社會資金進入國辦養老福利中心，預計2011年新增1000張養老床位投入使用。

長春則要繼續整頓規范養老機構，提出在兩年內每個城區、開發區都要新增400張以上公辦養老床位……

據筆者預估，僅自2009年全國掀起養老機構投資浪潮以來，目前各地各級政府投入的和政府動員的投資規劃已經超過上千億元人民幣。

更有甚者，不少地區的政府將建設養老基地視為又一輪中國大開發浪潮，生怕錯過了這一輪的精彩，導致規模不斷升級，投資越加越大，最近廊坊地區就爆出重磅新聞，中國人壽保險公司要在該地區建設擁有兩、三萬張床位的老年衛星城。將幾萬老年人集聚一地。

超大規模老年人福利機構就這樣倉促上馬，席卷全國。而這樣的例子在全世界都未曾有過。依照老年人長期照護理論，由于老年人的個體差異(如失能成因、性別等)，長期照護服務所需要的內容、時間、頻率上充滿多樣性和變動性，照護者必須因應照護需求的變動而改變照護提供的型態，而且，還需要連續性照護跨越醫療與社會服務領域的資源整合。這些因素都導致長期照護供給牽涉復雜且需擔負重任的服務技術，因而沒有可能進行過大批量的服務生產。按照國際通行的慣例，最佳的服務規模為一個單位200～300張床位。而我國動輒上千乃至上萬張床位，這不是在辦老人院，而是老年人集中營。

2.公辦民營老人服務機構缺乏章法和政策標準

長期照護全國聯盟是全國近千家老人院的行業組織，他們于去年底今年初做了一次公辦民營的問卷調查。在68家養老院中，公辦民營的機構有2l家，占到了總數的三成左右。其中，政府出資蓋老人院，交由民間經營的有16家，占到公辦民營總量的3／4。公辦老人院的存量少，各地政府紛紛加速建設由此可見一斑。

調查發現，公辦民營老人院的主要經營方式是政府建房民間承包，交了承包費后自負盈虧，而政府除了收錢大都不管房屋修繕，問卷中只有20％的機構由政府負責修繕；80％是民間自行負責。

按照政府與民間機構的相互關系，可將公辦民營老人服務機構分為以下幾類：

第一類，政府優惠，民間回應——“兄長照顧弟妹”

例如，合肥民辦九久夕陽紅養老集團，旗下有7所老年機構，其中5所的房產屬于公部門的資產，由機構上繳房租后自行運營、自負盈虧。當然屬公辦民營性質。

成立伊始，九久夕陽紅和絕大多數的民營機構一樣租用民房運營。房租是成本中開支最大的部分，大約要占到支出的一半，房租壓的民辦機構喘不過氣來。與政府的合作實屬各取所需的機緣巧合。雙方其實都沒有“公辦民營、公建民營”的概念，而是九久夕陽紅因經營管理好，在合肥頗有名氣，需要不斷擴展院舍；而政府新建了養老院卻沒有能力運營，因而雙方一拍即合。

合肥政府除了向受托的九久夕陽紅提供了低價院舍，院舍租金只有市場價格的30％～40％以外，還按照床位數提供相應的補貼，在后期，房屋修繕、設備更新也納入政府出資范圍。與此同時，政府要求九久夕陽紅承擔了減免三無老人、低保老人的費用；免費接待各種學習考察；以及無條件接收政府送來的流浪老人。不過，政府并沒有對九久夕陽紅的收費標準提出過要求，而是由機構自主運作，該機構因享受政府補貼而自動降低了對老人的收費標準。

與之相似的，是南京市公辦民營的實踐經驗。南京市從十一五時期開始加快發展老年事業，到2010年底，全市共有老年福利機構258家，總床位27408張，五年翻了一番。目前，全市每千名老人擁有床位25.1張，其中，市區街三級老人福利機構共107家全部實現了公辦民營和公建民營。見下表。

在南京市公辦的100多所養老院中，有的是運營情況差而交給民間機構的，有的則是按照規劃建成后就直接委托給民間機構運營。還有的甚至是政府租房給民辦機構使用。例如，南京市鼓樓區以地方政府名義租賃了4處合計11500多平方米的房屋，租期為10—12年，通過公開的招投標程序確定了受托的民辦機構。各個區的公辦民營政策不同，有的區政府不要租金免費提供房屋，如鼓樓區，也有的政府機構要求受托方繳納低于市場價格的租金。同時，收取房租的政府機構還會給民辦老人院提供床位補貼。不過，與九久夕陽紅相似，在收住老人、制定收費價格和價格優惠政策等等方面統統由每個受托的民辦老人院自己說了算，政府沒有要求和統一的政策標準。

筆者在南京市調研時發現，由于政府對機構收住的老人未進行分級分類，也沒有對機構進行分級分類，還沒有分級分類的收費和補貼標準，結果導致大部分公辦民營老人院收住的是基本健康的老人，自理與非自理老人的收費標準沒有顯著差別，而且，盡管房屋是政府免費或者低費提供的，所有老人院仍然基本按照市場價收取床位費。

還有，盡管政府在年底進行機構普查，但是，由于缺乏行業標準和專業評估，這些普查基本上走了過場。

第二類，政府卸負，民間接擔——“家長管教子女”

例如南昌市政府社會福利院將養老院承包給社會機構運營。后由該社會福利院下設的老年頤養中心與之簽約。合同規定，15年為期，承包者每年要向政府支付70萬元的房租。這個價格就是市場價，且合同租期短，并未體現扶持和支持。該機構運營利潤微薄，難以留住專業人才，又不能繼續投人，目前只能過一天算一天。

再如北京西城區月壇街道辦事處與天津鶴童老年福利協會(下稱鶴童)簽約月壇老人院。

該老人院是月壇街道辦事處租用的，數年間無論街道自管還是邀經營機構管理，都未成功，擁有37張床位的敬老院一度只有7位有自理能力的老人人住，社會效益無從談起，收入還付不起房租。

月壇街道辦事處幾經輾轉最終找到天津鶴童老年福利協會。雙方于2006年底正式簽訂了委托管理協議書。鶴童是一家老年人長期照護專業服務機構，其專業技術和機構管理在全國領先。所以很快就改變了受托機構的面貌。合同簽訂后3個月，該老人院基本住滿，且全部為失能失智老人，還包括部分“低保”老人。隨后，鶴童又擴大了另一處住房，形成50張床的社區老人院規模，不僅保障了社會效益，而且實現了收支平衡尚有盈余。扣除所有開支包括街道支付給收租方的全部房租和支付給鶴童的5％管理費后，每月還凈剩2萬多元，每年凈剩24萬多元。

迄今為止，合作期已經進入第5年，協議也已經續簽，雙方都還算滿意。可是，這種模式卻至今無法推廣，個中原因值得分析和深思。

首先，這個合作并不是契約外包模式，倒像是內部承包。盡管鶴童經營有方，月月盈余，但是由于街道辦將契約外包內部化，致使鶴童無權進行收費及其財務管理，所有的收入都上繳月壇街道辦事處，由其進行財務核算和全部的會計支出，從收入中扣抵街道租房房租，護理員工資，水電氣，老人膳食費等。鶴童按照合同從收人中提取6％(續約后增加到10％)的管理費，用作辦公費支出。房屋修繕和設施添置，由鶴童提報專項，街道辦審查通過后在老人院收人中開支。這種將鶴童作為街道辦所屬非獨立單位的內部管理方式，導致老人院的財務完全受制于街道預算，而物價上漲，伙食費開支加大，預算始終不變，不敷開支的部分只好在街道撥給的鶴童管理費中開支。

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其次，外部委托轉成內部承包的這個模式，導致受托機構的自主性被政府所牽制，從而引發一系列難以想見的風險。由于實行收入與開支統統由街道會計直接掌握的制度，導致鶴童沒有發放工資和支配盈余的權力。街道辦連續9個月未給鶴童護理員漲工資，致使發生護理員“集體離崗”事件。

月壇老人院的例子證明，公辦民營的管理方式的選擇是一個重大政策，如果不端正公辦民營目的和目標，不把公辦民營作為一場行政組織的思想和管理方式的變革，而是政府單純地卸包袱，增收入，甚至圖謀預算外的長期穩定收入，就會走偏方向。

第三類，政企博弈——“同床共枕、貌合神離”

在新建的大規模高檔老年公寓中，政府與民間的關系是疏離的。

天津“梅江國際老人村”是全國起步最早的老年服務設施。自1995年起，天津市人大代表就年年提案呼吁重視老人機構建設。市政府為落實提案多次尋找建設用地，均未果。1998年，政府開發梅江生態居住小區，以允許開發商在小區建設商住房為條件，要求他們以其利潤的一部分投入國際老人村建設并自主經營、自負盈虧，市政府還協調了一家國有公司將規劃用地指標有償轉讓給這家開發商。可以說，政府的主要職責在于規劃與協調，并未直接投資。該設施建成后占地一萬多平米，擁有三棟三層高檔老年公寓樓，被天津市政府命名為“梅江國際老人村”。

但是，這個投資巨大的老年服務設施建成10年了，迄今為止，三棟樓共500多張床位只收養了寥寥無幾的幾位老人。據調查，該設施也曾公開招聘老人院院長。可是，受聘院長沒干幾個月就辭職，一連多個院長都是如此，后來，索性就由開發商自行經營了。開發商將老人村變身為旅店和商住樓。摩托羅拉公司培訓中心等企業租用了兩棟樓長期辦公。這還不算，開發商在蓋樓時還打了一口井，為了遮人耳目，給這口井蓋了房子，用作老人村辦公室。這口井的地下水采水權就歸了開發商。開發商自行賣水，而梅江小區原址是一片湖泊，垃圾填埋而成為土地，濫抽地下水，前景不堪設想。

多年來，這個案例引起各方重視，天津市歷屆政府都收到市人大、政協委員彈劾此事的信件，要求將該設施收歸政府重新安排經管單位，卻都未做到。幾年前，天津市河西區民政局與開發商談判，希望收回用作老人服務，開發商卻提出，要用500萬元的裝修費交換老人村設施的使用權。區政府拿不出這筆資金而作罷。這個老人村之所以迄今未能按照規劃目標實施，其原因是多方面的。當時國家尚未規定老人院設施進入新建小區公建配套，政府沒有相關規定，放任市場自行探索，導致這個老人村產權不明，最后被開發商掛羊頭賣狗肉，用作賺錢的機器了。

另一個高檔老年公寓案例是北京匯晨老年公寓。這個公寓是北京市政府于2007年投資興建的重要的為民服務設施。政府宣稱，建設這所公寓的目的是為老年人提供“集養老、休閑、娛樂、康復為一體的場所，發揮窗口示范作用”。那么，這個窗口到底起了怎樣的示范作用呢?

該公寓的健康老人床位占到總床位的90％，而床位費最低價為月4350元。入住者多為離退休老干部或企業家，人住率不到80％。護理型公寓占總床位的10％，加上護理服務費，最低價為每月4980元。由此可見，這所公寓的定位一不是失能、失智的功能弱勢老人，二不是低收入的收入弱勢老人。

這所公寓的受托方是一家企業——康泰人壽旗下的養老基金。他們以企業投資方式買斷公寓居住權后，以分時付款的酒店式管理方式收取會員管理費用以回籠投資。不過，這家企業的經營并不如預期所料，開辦三年多了目前還在虧損。個中原因在于經營模式與市場定位不相匹配。

該公寓的定位是針對高收入健康老人的服務。這樣的定位應該按照完全的市場模式經營。這在國際上是基本常識。美國的老年公寓都是私人投資。在臺灣，政府甚至在社會福利法中規定老年公寓不是福利設施，政府一律不投資，也不給任何政策優惠。政府補貼的老人一般也不能住在這里。而匯晨老年公寓是北京市政府的資產，政府要求受托機構按照“民辦非企業單位”注冊，否則不能得到政府的各類政策優惠。這就綁住了企業的手腳。

可見，匯晨老年公寓從機構定位上就走錯了方向。針對高收入、健康老人的高檔設施本該交由市場建設，卻由政府花費財政資金興辦，委托企業作非營利經營，結果以高檔設施做福利性服務，不僅連累企業連年虧損，而且導致財政部不得不連年補貼。目前全國各地政府已經和正在興辦的養老基地，統統以高檔老年公寓為主體，大都在重復著匯晨的錯誤。

這兩個案例證明，高檔老年公寓建設是一個復雜的問題，不可輕易談及公辦民營。一個項目只要投資巨大，無論誰是投資主體都必須講求投資效率。從社會政策視角看，政府最應該支持的是失能失智程度深的老人，而他們的需要主要是連續性的長期照護，并非是高檔老年公寓寓所和花園式場地。

但在目前，中國各地建設和在建的超大規模高檔老年公寓幾乎比比皆是，上千億資金正在投入這個領域。政府和企業界投資的高度熱忱使人不能不懷疑他們熱衷的并非是老人服務，而是在巨大投資背后蘊含的巨大經濟利益。在全國各地土地財政之風盛行的今天，國家的確要提高警惕，不能讓權力參與市場交易，不能縱容公共資金和社會資金被利益集團大肆吸金，不能讓公權腐敗這一社會癌癥在老年公寓建設中成為變相吞噬民脂民膏的新手段。

3.民辦公助老人服務機構助力差、壓力大，類型差異性強

在老人服務機構中，民辦機構占了絕大部分。而且，公建民營或者公辦民營的資金主要依靠政府，而民辦機構政府支持則不同，出點小錢，下點魚餌，就能夠調動更多的社會資源投入民辦機構，以南京市為例。“十一五”期間，南京市興辦了76家民辦機構6231張床位，享受市政府對于新增養老床位的資助共1305.9萬元，直接拉動社會力量對老年人社會福利機構投資17199.5萬元。兩者之比為l：13.3，也就是說，市財政每投資一元錢，拉動社會力量投資13.3元。總之，從政策覆蓋面而言，民辦公助大大超過公辦民營，可以說是廣覆蓋的一項政策。、

為推動民辦機構的發展，1999年，民政部頒發了社會福利機構規范，規定了老年人社會福利機構的類別和各類的服務內容。2006年，民政部又和多部委以國務院辦公廳發文形式下發了“加快發展養老服務業”的文件，積極支持以公建民營、民辦公助、政府補貼、購買服務等多種方式興辦養老服務業。此后，各地政府紛紛出臺地方政策，資助社會力量興辦老年福利機構。這些政策大體可分為三類：

第一類，民辦老年人服務機構稅收可以減免，水電費按照民用而非企業計價，所需土地的價格可由地方政府酌情優惠，最高的優惠是由政府劃撥土地。

第二類，政府直接補貼老年人。上海、北京、南京、杭州、青島、大連等城市均出臺了補貼到人的政策。首先補貼對象即三無老人和低保老人，接著，補貼高齡老人和獨居老人。補貼方式有現金發放、護理券或服務券以及兩者并行。護理券按護理員到家進行護理服務的小時計算。服務券則是一種實物券，老人可以持券到粥店買粥，商店買日用品。

第三類，政府直接補貼老年人服務機構。除給新建或擴建民辦老人院一次性建設補貼外，還采取床位補貼方式俗稱政府買床。例如北京市規定，民辦老年服務機構可按照實際服務人數申請每張床位每月100元的資助，資助金用于設施設備改造或改建、完善和改善管理服務。

但是，這些政策大都是地方政府制定的臨時性政策，政府補貼額大都沒列入財政賬戶，由地方福彩公益金支付。這導致補貼常常不能及時到位，或者該給的沒給。至于水電費優惠、稅收優惠、土地價格優惠等等政策真正能夠享受到的民辦養老院少之又少，政策落實十分艱難。這是因為政策缺乏具體操作細節，又沒有一個政府部門直接受理這些政策。而公辦院作為差額預算事業單位，由國家財政直接撥款，政策執行也有正式渠道，可見民辦院與公辦院的待遇差別十分懸殊。這使得民辦老人院面臨很強的經營壓力。

尤其大部分民辦院的經辦者是城市的中下階層。他們進入這個行業，是為了找一個謀生的飯碗，一個能賺錢的營生。他們都是小本經營，租用社區的幾套房屋，房租占到開支的一半以上。收入只能依靠入住老人繳費。只要住不滿，房租都收不回。經營了數年，將家底都賠了進去算總帳還是虧損。而且，隨著運營成本的不斷上揚，他們的壓力越來越大。

更有甚者，諸多社區民辦養老院因達不到政府規定的標準而一直不合法經營。這類“黑戶”養老.院各個城市都有。例如，長春市南關區濱河社區有姐弟倆開辦天一護理院已經10年，該護理院由兩套100多平米的單元房組成。姐弟倆沒有雇請其他護理員，直接為30多位入住老人服務，月收費很低，吃住加服務每人只有500多元，微利經營，因此得到社區老年人的歡迎。姐弟倆都是下崗工人，辦養老院既想為老人做點事，也能維持自己的生活，但是由于租用的房屋不能改動，無法建設消防部門有硬性規定的消防通道，沒有消防證，只有“食品衛生許可證”，社會福利機構的經營執照辦不下來。而當地民政部門認為這家老人院總體而言還不錯，也盡可能地修建了安全設施，但是沒有達到消防規定，只好既不辦證又允許這家老人院繼續經營。

調查數據顯示，這些大體上與“中小企業”相當的微利經營的社區養老機構所收養的失能失智老人的總量遠高于公辦院或企業興辦的大型老年公寓。這其實是機制倒逼的結果。民辦老人院條件差，收費低，只收受健康老人除了能從住單間的床位費上得些利潤外，幾乎沒有進項。而收住失能老人，就可以在護理費上做文章，相對營利空間要大一些。事實上，很多民營機構的早期發展，就是依賴于壓低護理員的人工成本獲得的贏利。但是，民辦院的服務質量受制于護理員的數量和質量。大部分民辦院的護理員與老人之比在1：15～1：20之間，遠低于1：4.5的國際標準，一家重慶私人承包的老人院甚至出現了2位護理員照顧90余位老人的極端情況。

此外，小本經營的社區型民辦院想要擴大經營規模卻面臨場地、資金等多方面的限制。沒有政府和社會的支持和幫助無法實現其愿望。而企業家辦的老年公寓則不同。他們的目標鎖定在以老人機構為名開發房地產上。例如，天津馬三立老年公寓變身商業樓就是一例。天津一個做小五金件發家的企業家，因與相聲藝術家馬三立同住療養院相識，馬先生想為老年人辦實事，設立老人院，就與這位企業家簽了協議，企業出錢，署名馬三立老年公寓，命名權無償使用。雙方爭取到了政府無償撥地、免稅的政策，建成了一棟八層的老年公寓。但是大樓建成后，這位企業家先是抬高老人人住價格，收費高出市價1倍多，而后又擠走馬三立派來參與經營的家人，從而將銀行、餐飲、辦公全部都引入了這所大廈，老人公寓完全變身為商業樓，而由于歷史原因和收住了幾位老人，政府給予老人服務機構政策優惠至今還在使用。

可見，民辦院當中，小型化的社區養老院與大型化的社會老年公寓實屬不同類型，但是目前的民辦公助政策卻一樣。

三、對老年人服務機構公辦民營與民辦公助現狀的分析

作為涉及公共利益的社會事業的不同類型的建設模式，公辦民營與民辦公助成為國家與政府利用現代性社會的專業分工和善用社會力的主要手段。推動公辦民營與民辦公助無異于一場適應時代的變革，它改變了政府在公共領域集權和集中化的習慣，將民間部門作為公共服務新的生產者、輸送者推上前臺。國家與社會、公與私分立的狀態被打破，政府與民間部門締結合約，公私部門協力發展的新模式、新制度在全球范圍內成長了。

但是，公部門與私部門、政府部門與民間部門之間協力的實質是在公法與私法這兩大類不同法律體系之間建立橫向關系，為此，必須創建新的治理規則。這當然是當代重大的社會政策創新。而法律是社會政策的最高表現形式，因此關于公私協力的法律將是21世紀具有全球性意義的重大法律創新。

顯然，參與公辦民營與民辦公助的政府、市場、社會部門三大部門都需要從實踐中總結相關經驗，共同探索公私協力的新的治理規則。

這種新的治理規則的探究正在突破傳統的公法和私法兩分法。從國際學術界的研究走勢看，將公私協力行為向新型的行政契約方向靠近，似乎成為一種研究方向。有學者提出，應不分公私協力行為是否涉及公法、民法、政府采購法，甚至公司法等領域，一律在行政程序法中予以必要的規范，脫離傳統的行政契約法制下架構公私協力合作契約的思考模式，甚至可以在行政程序法中另定一節予以規范。這與以往研究思路的主要不同點在于，承認公私協力方式執行任務模糊了國家與社會之間的角色分野，認為以往的方式，即由民間參與履行國家任務統統以傳統的行政處分或契約的授權方式不妥，因為它必然導致鮮明的上下級隸屬關系，不利于公私協力。而將公私協力的關系用私法處理，完全按照私人市場的合同也不行，有可能導致損害國家利益。所以，用行政程序法的方式，制定新的治理規則和執行保障，讓國家對于涉及公共利益的公共事業或者社會事業的委托或者資助的責任和義務落到實處。

根據上述原則，對于本文第二部分提出的老人服務機構案例做出以下分析和判斷，期冀為中國設立老年人服務機構公辦民營、民辦公助的治理規則有所啟迪。

1.政府投資高檔健康老人公寓是公共決策的失誤

正是因為公私協力方式會模糊國家與社會的角色分野，民間投入大量的私人資源包括資金和專業技術會掩飾自己的贏利目的而以公共利益的面目出現，因此如果政府不警惕這一點，以致于忽略因此可能引起的公部門權限與調控能力喪失問題，就會導致公共利益的損失。所以，政府在選擇是否進行公辦民營和民辦公助的公共決策時，必須將社會公共利益和與之相關的弱勢的群體權益保護放在首位。失能失智老人以及低收入的失能失智老人就是這類需要政府照顧的弱勢群體。

政府要投資高檔老年公寓時，首先要考慮的是，建設高檔的供健康老人居住的老年公寓是政府的還是市場的責任，政府公共政策追求的公共利益目標從何體現?市場能否自行建設?政府投資的根據何在?

公共選擇理論認為，公共決策作為非市場決策有著不同于市場決策的特點。市場決策以個人作為決策主體，以私人物品為對象，并通過完全競爭的經濟市場來實現；而公共決策以集體作為決策主體，以公共物品為對象，并通過有一定政治秩序的政治市場來實現。因此，公共決策是一個十分復雜的過程，存在著種種困難、障礙或制約因素，使得政府難以制定并實施好的或合理的公共政策。

其實問題的性質很清楚，政府投資高檔老年公寓是一種公共的決策失誤。它非但不能起到補充市場機制的作用，反而會加劇市場失靈，帶來巨大的資源浪費。

、政府為何熱衷于建設高檔老年公寓呢?這是由于政府具有自身擴張的本性。公共選擇理論指出，官僚機構和立法部門都追求預算的最大化，他們與利益集團結成“鐵三角”導致政府預算具有不斷擴大的趨勢。政府部門謀求內部私利而非公共利益被稱為“內部效應”(Intemalities)，有如外部效應成為市場失靈的一個原因一樣，“內部效應”被認為是政府失敗的一個重要原因。這個內部效應與規模有著直接的關系。政府官員不能把利潤直接占為己有，加上公共物品的成本與收益難以測定，所以，與公司老板不同，政府官員的目標并不是利潤的最大化，而是規模的最大化，以此增加自己的升遷機會和擴大自己的勢力范圍。政府擴張導致社會資源浪費，經濟效益降低，資源配置低效，社會福利減少。 這勢必導致機構臃腫，人浮于事，效率低下。

2.公辦民營的契約要給民間機構法定的經營空間

前述九久夕陽紅和月壇的案例都屬于ROT(Rehabilitate—Operate—Transfer)的合約類型，即民間向政府租賃設施，由民間營運，期滿后營運權歸還政府。或者政府興建設施后，通過有償租賃或無償的借貸，將公共設施租借予民間機構，由其進行營運管理，管理營運所需費用則由受托人收取的收入中支出。但是，這兩個案例的公共方，都沒有給予民間機構以明確的規范的經營空間。究其原因，除了技術上的原因如沒有按照統一規定執行的老人院和老年人分類分級標準和收費標準外，深層原因在于公共的一方與民間組織之間的關系不是合同雙方的平等關系而是上位與下位之間的隸屬關系。這在月壇案例中表現得尤為突出。

3.民辦公助政策的實現要依靠行政契約

如前述，很多民辦老人服務機構都沒能得到政府規定的諸多優惠政策，而且多年多次反映不得解決。其原因在于政府對于民辦機構的補貼、補助、貸款等行為屬于政府行使的私法行為，民辦機構除了向政府反映之外別無其他途解決問題，例如，既不能夠對其提起行政訴訟，也不能向民事法院起訴，這在法律上被稱之為沒有救濟途徑。

所以，為解決這類問題，產生了雙階理論。即在私法性質的補助貸款法律關系之前，加入行政處分性質的政府同意的決定，這就形成了“行政處分+私法契約”的模式。也就是說，在第一階段，政府機關對民辦機構的補助或者貸款申請，首先在公法上以行政處分的方式決定是同意還是拒絕，如果做出同意的決定，在第二階段，就與受補助的民辦機構締結私法性質的契約，發給補助，那么，起碼在第一個階段，民辦機構可以就補助決定提起行政爭訟，請求權利保護。但是，在第一階段即選擇民辦機構時可以用行政處分，而第二階段，即委托民間執行的階段，就全部視為私法契約，也出問題，由于公私協力還是在履行國家交付的任務，具體到老年人服務尤其失能失智老人的服務是公共服務，因此，將雙階理論調整為r行政處分+行政契約J的新型態更為符合實際。這樣，國家就必須承擔擔保責任，即對于廣泛的第三人利益也就是老年人服務機構的服務對象——失能失智老人加以保障，避免由于與民辦機構的合約撤銷或者轉移給服務對象造成損害。

所以，一方面政府不能不給予民辦機構所承諾的民辦公助政策，又不能對于民辦機構放任不管，因此必須加強考察、評估與監督，并應保留當民辦機構管理不善時直接介入、要求停業甚至取消牌照的權力。換言之，凡是政府審查通過的民辦公助的老年人服務機構，都由政府承擔了擔保義務，所以，必須進行相關規范的制定并保有監督權。按照這樣的原則，馬三立老年公寓和梅江國際老人村都應當經過審查核實后，采取停業或取消牌照的處罰。

四、政府要對老年人服務進行長期照護

的公共規劃和公共治理

當前，在老年人服務領域的社會問題層出不窮，有些問題到了必須懸崖勒馬的地步。尤其是一方面政府以建設老年人服務設施為名，跑馬占地大筆投資高檔公寓，另一方面，大批小規模、社區化的民辦老人院經營困難、苦苦掙扎。這些事實足以證明中國老年人服務領域的社會政策是短缺的、扭曲的和誤導的，端正基本政策方向應該是今后老齡工作的第一要義。而且，這個基本政策方向還必須在政府、市場、社會部門、公民之間取得完全的共識，才有可能在制定相關成套政策后能夠較為順利地貫徹實施。

在中國，老年人服務毫無疑義正在成為全社會的重大公共主題，而老年人服務的基本政策的核心部分，就是對于最需要照料的失能失智老人實施長期照護，并對長期照護體系進行公共規劃和公共治理。

失能失智是任何人都可能經歷的因疾病、年老、殘障而引起的伴隨性風險，具有連續性，多變性。這導致家庭內的照護資源不足以負擔，對這些老人的照護工作的技術性與勞務性很強而成為專業和職業。而這種長期照護服務需求兼具保險與福利雙重混合屬性，無法通過市場機制獲得滿足，需要基于保障失能者生存權和家庭照顧者生活權以及社會公平、公正的原則，由公共領域介入并承擔起一定的責任，政府介入長期照護服務的提供，補充市場功能，才能保障長期照護的基本消費不會因個人經濟能力不同而有顯著差異。

要實現這個基本政策的方向，對老年人長期照護體系進行公共規劃和公共治理，還需要在思想、政策上進行反思性探索。

第一，正確理解社會福利“民營化”的概念。社會福利“民營化”并不是指減輕國家提供老年人社會福利服務的財政承擔，而是將老年人福利服務提供者的角色擴大到民間部門。它既可以是政府把這部分社會服務的提供完全或部分轉移到民間部門，也可以是老年人服務機構所有權和管理權的轉移，還可以是老年人服務資源分配和經營原則的改變。

第二，老年人服務政策與社會救助政策需要區分。前者是面對老年人群的普惠型政策，后者是針對鰥寡孤獨和貧困者的補缺型政策。在老年人服務政策中，政府補貼的對象不是低保對象和五保對象，而是失能老人，而失能老人中的低保對象和五保對象，在老年人服務補貼中應優先考慮。

第三，老年人服務機構的發展方向是社區化、民營化、小型化、多能化。中國的國情決定了面對當下1.67億老人，3100多萬失能失智者，以及20年后4.37億老人，8000多萬失能老人，老年人服務機構不可能走向大規模、高層化、高檔化和老人村，也不可能主要由政府公辦機構來執行。可以說，國情決定了老年人服務的執行主體是民辦老人院。老年人服務機構的發展方向勢必走向社區化、民營化、小型化、多能化。就是說，民辦老人院要設在社區內，不能規模太大，50張到200張床位即可，而且要一專多能，不僅收住社區的失能失智老人，而且培育和發送護理員到家庭為失能失智成程度輕的老人服務，還可以開辦社區日間照護中心，實現喘息服務和為老人送營養餐。這樣的民辦院有可能實現機構小區化、小區機構化的政策理想，整合城鄉社區未來長期照護體系人力資源，建構起正式制度與非正式制度相契合的中國特有的長期照護體系。隨著中國老齡程度的加深，這樣的中國老人院體系必然成為世界最大的社會服務行業。

第四，老年人服務政策要轉化為長期照護服務體系的一整套制度。建設長期照護服務體系需要進行操作制度設計。政府應在主要城區設置地區性質的長期照護管理中心，負責執行各項制度和標準。長期照護體系必須建立的制度有：對于老年人服務機構進行分類分級的標準及其評估制度；對老人失能失智程度分類分級標準及其評估制度；根據評估結果設計的老人個案服務方案；根據老人失能失智程度不同給予不同等級補貼的方案；對于護理人員的等級培訓和工薪制度方案；社區長期照護管理體系的任務設計；老人服務尤其社區和居家服務的項目清單等等。還有，對于按照非營利組織登記注冊的老人院，要完善其理事會、監事會制度，以及執行非營利組織會計準則的行業監管和評估。

第五，推進老年人服務領域內的政府治理。同時，政府治理與市場競爭又具有相互依賴性。既不能用理想的政府去代替不完善的市場，也不能用理想的市場去代替不完善的政府，而是以現實為基礎，在不完善的政府和不完善的市場之間建立一種有效的選擇和協調機制，根據資源優化配置的經濟合理性原則和交易成本最小化原則，努力探尋政府與市場的均衡點。其間必須明確，老年人服務就是一個大市場，各類產權制度下的老人服務機構都是這個大市場內的不同主體，政府治理就是要在政府和這些不同的市場主體之間找到一種機制，讓各個主體都能各得其所，實現市場的平等競爭原則與社會公平準則。只有引入激勵性治理機制，通過引入競爭或明確獎懲的方式來誘導和刺激各類市場主體，政府治理的目標才能得以實現，即以相對少的資源配置成本，獲得相對更多的以長期照護為核心的老年人服務效果。

顯然，從這個原則出發，覆蓋面更大，投資效率更高的老年人服務機構民辦公助的政策應該優先于公辦民營；能夠促進民辦機構與公辦機構進行有效競爭、促進更有競爭力的環境的形成而不是取消和替代競爭的政策要優先執行，例如對民辦機構實施政府補貼和水電、稅收減免等等應該全國統一標準，統一執行。還有，社區型、中小規模、能夠收住住在附近的失能老人的護理院應該優先得到政策支持，而超大規模的高檔老年公寓應該淡出政府資助的視野，政府只管規劃，興建與管理完全交由民辦企業按照市場規則自由選擇。

第六，老年人服務領域內政府治理要劃定邊界。這個邊界由市場失靈的部分和社會不愿管、不能管、管不了和管不好的部分交集劃定。隨著技術的進步、人才的成長和市場自身發育的成熟，市場失靈的范圍會縮小；而隨著社會力量的壯大，特別是各類老年人服務機構的行業協會，以及評估機構、咨詢機構的發展，還有消費者自組織能力的提高和輿論監督力量的增強等等，社會性治理的范圍會逐漸擴大。這樣，市場與社會二者的交集，也即政府治理的邊界將逐步縮小，直至達成自由市場、強大社會與合理政府三方均衡的態勢。所以，目前不僅要加強政府治理，同時還必須加強社會建設與社會管理，特別是行業協會及其評估、咨詢機構的建設。而遵循市場規則選擇投資高檔和特型老年機構的企業也應該得到社會的承認與支持。

第七，為保證政府行為的合理性與規范性，政府必須受到約束與監督。這本身就是政府治理的一個部分。目前，之所以全國大興土木建設超大規模的老年公寓，據調查，是因為在其背后有一個巨大的涉老利益集團的角斗場。事實上，真正要耗費巨資投資老人院、老人村、老人社區、老人中心的，是那些房地產企業、保險公司、投資公司，還有國際的大公司，他們幾乎都相信，投資滿足巨大的中國老年人口的巨大需求一定能夠給他們帶來巨大利潤，因此，他們想要抓住這次機會博一把，爭取廉價甚至免費的土地，利用老年人服務開發房地產。而他們要實現這一切，一定要找政府的官員做搭檔。按照目前的發展態勢看，未來5到10年間，老年人服務機構公建民營可能成為我國公權腐敗的一個重要領域。

要規范政府官員的行為，一靠規劃，所有公辦民營機構必須納入政府的統一規劃。要讓公部門的產權處置“權力”和民間部門的產權運營“權利”實現分立與協調，“權”歸于國家，就必須確保“利”歸于社會。二靠重大政策的制衡。中國應該汲取自身和國際的經驗教訓，凡為健康人修建的老年公寓，無論公辦民辦，一律不予以公有土地劃撥，必須依據市場規則，進行有償購買或有償轉讓。三靠法治。中央政府應成立專題小組提出老年人福利機構公辦民營、民辦公助的條例或辦法草案，由國務院通過實施。其間，需要明確在“十二五”時期，機構建設與人才培訓要排在優先位置，社區老人院的設置與經營以及在此基礎上建立起同時照顧居家失能老人的長期照護體系。四靠輿論監督。要將公辦民營、民辦公助的理念、制度、標準、做法向社會廣泛傳播，形成社會公眾輿論，實現信息的透明、公開與公眾平等共享，設立政府和社會的雙重監督機制，所有老人院建設投資和招投標結果都要通過網站向全社會公開。政府可以招募公民監察員，專門調查群眾舉報事件并在網上公布結果。五靠行業集體發聲。老年人服務機構尤其是民辦機構的行業的建設在中國還很薄弱，這與目前乃至未來中國老人院體系將成為世界最大的社會服務行業的地位極不相稱。行業的聚集也是一種利益集團，而民辦老人服務機構目前急需自己的代言渠道和政策倡導，這種利益集團的建設是必要的，利大干弊的。

即將到來的“十二五”時期，將是中國老人院建設的重大機遇期，而公辦民營、民辦公助在國家與社會之間建設一種新型的公私合作的社會關系。這種關系的建立必須以社會自治能力的強化為基礎，而并非單純地要求政府退出某些原本由公權力運作的領域。因此，協助社會強化自治能力應是政府的重要職責。

作者單位：中國社會科學院社會政策研究中心

責任編輯：曹英