機械通氣病人采用兩種溶液口腔護理的效果觀察

王曉萍,趙 岳

機械通氣是搶救各種原因導致呼吸衰竭的有效手段,但其引起的呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是氣管插管和機械通氣病人的一種常見并發癥,也是第二大常見醫院感染,發病率達10%～65%,可增加病人死亡率,延長住ICU時間和住院時間,增加住院費用[1-4]。近幾年來,人們認識到引起VAP的致病菌主要源于口腔內,隨著機械通氣時間延長,致病菌定植于口咽部上皮細胞,污染的口咽部分泌物沿插管進入氣管,導致VAP的發生。有研究證明,口腔衛生狀況與VAP的發生有直接關系。因此,通過有效的口腔護理干預可以降低VAP的發病率[5]。本研究自2010年7月—9月選取我院ICU經口氣管插管機械通氣病人40例,分別采用生理鹽水與口泰溶液對病人進行口腔護理,比較兩種溶液的臨床效果,為臨床護理提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院ICU 2010年7月—9月收治的各種原因須行機械通氣病人40例,其中人工氣道的建立均采用經口氣管插管。男29例,女11例,年齡20歲 ～90歲,平均年齡69.2歲,平均機械通氣時間9.2 d,平均住ICU時間10.7 d。疾病種類包括:肺炎13例,腦血管疾病9例,心肺復蘇術后 5例,心力衰竭3例,腹部術后3例,其他7例。

1.2 方法

1.2.1 口腔護理方法 由1名經過培訓的護理人員實施,熟悉口腔護理方法及標本采集方法。應用自身對照研究方法,對同一例病人分別采用生理鹽水和口泰溶液(每500 mL含葡萄糖酸氯己定0.6 g、甲硝唑 0.1 g、甘油 25 mL、濃薄荷水 5 mL)進行口腔護理,即每例病人先采用生理鹽水行口腔護理,每日口腔護理次數最少2次,在使用生理鹽水后≥12 h再用口泰溶液行口腔護理。

口腔護理方法均采用擦洗方法,即在吸引口腔分泌物后,解開固定的膠布,固定氣管導管,充分暴露口腔,對口唇、口腔、牙齒、氣管導管、牙墊等部位進行擦洗。口腔護理后評價病人口腔異味及有無惡心、口干。

1.2.2 標本采集方法 按照2002年版中華人民共和國衛生部出版的《消毒技術規范》一書中有關物體表面微生物監測方法,在口腔護理前及口腔護理2 h后分別采集口咽部標本,標本采集后即刻送檢。

1.2.3 檢驗方法 標本采用1 mL生理鹽水稀釋,漩渦震蕩混勻器震蕩 1 min,充分混勻標本,用定量接種環取 10 μ L轉種至血瓊脂培養基上。將培養基置于35℃恒溫箱中培養16 h～18 h后計算菌落數。

1.2.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析,兩組獨立樣本和配對資料比較均采用Wilcoxon非參數檢驗法,計數資料的比較采用配對χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

40例病人口腔護理前后口腔菌落數比較,差異均有統計學意義,口腔護理后菌落數較口腔護理前明顯減少;生理鹽水和口泰溶液口腔護理前口腔菌落數比較差異無統計學意義;生理鹽水和口泰溶液口腔護理后菌落數比較差異有統計學意義,采用口泰溶液較生理鹽水口腔菌落數明顯減少,見表1。在所觀察的癥狀指標中,兩組間口腔異味、惡心和口干的發生率差異均有統計學意義,采用口泰溶液口腔護理后口腔異味、惡心、口干癥狀發生率低于生理鹽水,見表2～表4。

表1 采用生理鹽水及口泰溶液口腔護理前后菌落數比較 ×106cfu

表2 應用生理鹽水和口泰溶液口腔護理后發生口腔異味情況比較 例

表3 采用生理鹽水和口泰溶液口腔護理后發生惡心程度比較 例

表4 采用生理鹽水和口泰溶液口腔護理后發生口干程度比較 例

3 討論

經口氣管插管后,病人呼吸道的正常防御功能、口腔環境、吞咽功能和唾液功能均發生變化,且因口腔內放置氣管插管和牙墊,刷牙、漱口受限,大量細菌在口腔內繁殖,定植在牙齒表面的細菌產生一種生物被膜,進一步形成牙菌斑。如果口腔衛生不佳將成為病原菌的發源地,因此,口腔護理起著至關重要的作用。

3.1 口腔護理前后菌落數的變化 以往口腔護理的目的多是使病人舒適而不是為了去除病原菌。有調查表明,作為口腔護理的主要實施者——護理人員對機械通氣病人口腔護理并不十分重視,Brinkley等[6]對美國102個ICU病房556名護士的調查表明,只有68.3%的護士認為口腔護理是十分重要的一項操作;Grop等[7]研究顯示,在100分的等級式量表評定中,護理人員為口腔護理重要性賦予的分值僅為53.9%。其原因可能是經口氣管插管病人口腔護理比一般病人口腔護理更加困難;插管妨礙了護理人員對口腔狀況的評估和口腔護理操作,而且當病人出現不合作、躁動不安時易致插管脫出或移位的危險;許多護理人員認為口腔護理對于改善病人的預后作用不大。這說明護理人員對機械通氣病人口腔護理,特別是經口氣管插管病人口腔護理重要性認識還有待提高[5]。隨著機械通氣的廣泛應用,對VAP的研究及指南的推廣,近年來口腔護理的重要性已經引起人們的關注,美國疾病控制與預防中心(CDC)在預防VAP的指南中建議加強口腔衛生[8,9],但是缺乏更多臨床研究支持的規范統一的口腔護理方法及危重病人口腔護理執行指南。本研究采用生理鹽水和口泰溶液進行口腔護理,結果顯示口腔護理后口腔菌落數均有不同程度減少,說明口腔護理的重要性和有效性。

3.2 應用生理鹽水和口泰溶液進行口腔護理后菌落數比較生理鹽水為傳統的口腔護理溶液,并無消毒作用;由于口腔微生物對危重病人的危害,有些方法可預防口腔內細菌定植,如表面抗生素的使用,但抗菌藥物溶液有引起病原菌耐藥的危險,因此盡管對于降低院內肺炎是有效的,但臨床上并不常規推薦使用[10]。多項研究結果表明醫院獲得性肺炎的高危病人可采用消毒劑進行口腔護理[11-13]。氯己定溶液是臨床上常用的消毒液,具有廣譜的抗菌作用,對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌都有效,長期使用后不會產生耐藥性,且對黏膜刺激性小,因此是理想的口腔護理溶液[14,15]。盡管低濃度氯己定(0.12%～2.00%)被發現用于心臟外科病人預防肺炎是有效的,可以降低VAP發生率,但在機械通氣病人中用于預防肺炎還沒有得到認可。本研究采用的口泰溶液中的有效抗菌成分為葡萄糖酸氯己定。臨床研究結果顯示,兩組病人口腔護理前口腔菌落數比較差異無統計學意義,口腔護理后菌落數比較差異有統計學意義,與使用生理鹽水組比較,口泰組病人口腔菌落數明顯減少,證明經口氣管插管機械通氣病人用口泰溶液作為口腔護理溶液,能更加有效地清除口腔內的細菌,減少口腔細菌定植。

3.3 應用生理鹽水和口泰溶液進行口腔護理對病人舒適度的影響 有研究報道,用生理鹽水進行口腔護理,病人口臭的發生率為40%左右,口腔感染率為 27%[16]。本次觀察結果顯示,使用生理鹽水進行口腔護理后病人口腔異味的發生率明顯高于應用口泰溶液。應用生理鹽水進行口腔護理后,水分蒸發成為高滲溶液,氯化鈉沉積在口腔黏膜上,上皮細胞因脫水、皺縮而破裂,導致口干、黏膜出血等。生理鹽水特有的咸味,引起病人惡心、嘔吐等不適,使病人對口腔護理存在抵觸情緒,不利于護理操作的進行[17]。本次觀察結果還顯示,使用生理鹽水進行口腔護理后病人口干、惡心的發生率高于使用口泰溶液。分析原因主要是生理鹽水的不良反應,此外口泰溶液中含有薄荷,帶有芳香味,病人樂于接受,消除口腔異味,效果優于生理鹽水。

本研究的主要目的是評價氯己定在機械通氣病人口腔護理中的應用,口泰溶液主要成分為氯己定,與目前臨床常用的生理鹽水在經口氣管插管病人口腔護理中應用的臨床效果進行對比,結果為氣管插管病人選擇合理口腔護理溶液提供了依據。

[1]Bengt Klarin,G? ran Molin,Bengt Jeppsson,et al.Use of the probiotic Lactobacillus plantarum 299 to reduce pathogenic bacteria in the oropharynx of intubated patients:A randomised controlled open pilot study[J].Critical Care,2008,12(6):1-8.

[2]Lorraine BF.Oral care intervention to reduce incidence of ventilator-associated pneumonia in the neurologic intensive care unit[J].Journal of Neuroscience Nursing,2008,40(5):291-298.

[3]Heyland DK,Cook DJ,Dodek PM.Prevention of ventilator-associated pneumonia:Current practice in Canadian intensive care units[J].Journal of Critical Care,2002,17:161-167.

[4]Safdar N,Dezfulian C,Collard HR,et al.Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia:A systematic review[J].Crit Care Med,2005,33:2184-2193.

[5]王榮梅,尚少梅,張海燕.機械通氣患者的口腔護理干預現狀[J].護士進修雜志,2006,21(2):125-127.

[6]Binkley C,Furr LA,CAarrico R,et al.Survey of oral care practice in intensive care units[J].Am J Infect Control,2004,32(3):161-169.

[7]Grop MJ,Munro CI,Ashciani B,et al.Oral care interventions in critical care:Freqency and documentation[J].Am J Crit Care,2003,12(2):113-118.

[8]Pedreira MLG,Kusahara DM,Carvalho WBd,et al.Oral care interventions and oropharyngeal colonization in children receiving mechanical ventilation[J].Am J Crit Care,2009,18:319-328.

[9]T ablan OC,Anderson L,Besser R,et al.Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia:Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Adviso ry Committee[J].M MWR Recomm Rep,2004,53(RR-3):1-36.

[10]Tanmay SP,Neha SD,Anand K,et al.Oropharyngeal cleaning with 0.2%chlorhexidine for prevention of nosocomial pneumonia in critically ill patients[J].Chest,2009,135(5):1150-1156.

[11]Gunes S,Cenk K,Huseyin H.In vitro antibacterial activities of oral care products against ventilator associated pneumonia pathogens[J].AJIC,2007,35(8):531-535.

[12]Hideo M,Hiroyuki H,Shigeto O.Oral care reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in ICU populations[J].Intensive Care Med,2006,134:230-236.

[13]Lorente L,Blot S,Rello J.Evidence on measures for the prevention of ventilator-associated pneumonia[J].Eur Respir J,2007,30(6):1193-1207.

[14]周薇,王少蓮,張平文.氯己定口腔護理對機械通氣相關性肺炎的影響分析[J].中華醫院感染學雜志,2009,19(11):1383-1384.

[15]劉紅,賀靜,張靜華,等.食管術后患者應用口泰漱口液含漱的效果觀察[J].中華護理雜志,2008,43(6):501-502.

[16]計惠民.口腔護理理論研究與實踐進展[J].國外醫學:護理學分冊,2002,21(10):453-455.

[17]鐘雪蓮,云小蕊,王秀榮,等.兩種口腔護理溶液口腔護理效果觀察[J].護理研究,2008,22(12B):3258.