胰島素泵護理記錄單的設(shè)計與應(yīng)用

王 莉

糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征。研究表明,通過胰島素泵強化治療,使空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白維持在良好的水平范圍,可減少并發(fā)癥的發(fā)生率[1],提高病人的生活質(zhì)量。胰島素泵又稱為持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII),是近20年來臨床上模擬人體生理胰島分泌的一種胰島素運載系統(tǒng),它的主要特點是機體對胰島素的吸收穩(wěn)定,改善其血藥動力學(xué),還可通過病人病情和血糖的變化調(diào)節(jié),改善血糖,為使用者提供了更靈活的生活方式。糖尿病病人進行胰島素泵強化治療,是目前臨床重要的治療手段,因沒用規(guī)范的護理記錄方法及統(tǒng)一的管理標準,不能客觀的反映使用胰島素泵病人的病情變化,又因護理不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛時,缺乏有力的證據(jù)而得不到保障。我科于2009年5月自行制作了一種單項護理記錄單,專門應(yīng)用于糖尿病病人使用胰島素泵的觀察與護理,效果較好?，F(xiàn)介紹如下。

1 設(shè)計與應(yīng)用

采用B5紙張單面記錄,橫向排版。詳見表1。病人從上泵時由責(zé)任護士根據(jù)醫(yī)囑詳細記錄并向其講解上泵目的、注意事項,以取得病人配合。每日由主班護士認真接班,檢查胰島素泵運行情況及上泵病人的基本情況,認真觀察,按記錄單要求逐項落實并記錄在記錄單上,護士長檢查、督促以保證質(zhì)量。本病區(qū)規(guī)定達上泵3 d者重新更換穿刺部位及耗材,當(dāng)病人血糖穩(wěn)定后,遵醫(yī)囑停用胰島素泵時,將本記錄單作為護理文件和病歷一起歸檔保存。

2 評價

隨機抽取2006年5月—2007年5月行胰島素泵降糖病人50例(使用前),2009年5月—2010年5月行胰島素泵降糖病人50例(使用后),比較發(fā)生的各類問題。

表1 ××醫(yī)院胰島素泵護理記錄單

3 效果(見表2)

表2 胰島素泵護理記錄單使用前后發(fā)生問題比較 例

4 討論

在美國,無論醫(yī)務(wù)人員還是法律人員對“沒有記錄等于沒有做”的意識很強,如果護士將不真實或沒有實施的內(nèi)容記錄在案,一旦被發(fā)現(xiàn),就會取消護士執(zhí)業(yè)資格[2]。同樣,在國內(nèi)隨著《醫(yī)療事故處理條例》的推行,準確的護理記錄尤為重要,是醫(yī)療文件中不可缺少的組成部分。我科設(shè)計的胰島素泵護理記錄單具有以下優(yōu)點:①護理記錄單設(shè)計具有科學(xué)性。規(guī)范胰島素泵的操作流程,細化胰島素泵的交接班內(nèi)容,統(tǒng)一更換時限,記錄原則分明,隨時變化隨時記,靈活運用、責(zé)任落實,使護理工作可測量、可評價、可把握,提高了護理質(zhì)量,健全了管理制度。②護理記錄單設(shè)計具有先進性。該記錄在臨床實際工作中提供完整、簡明、易查資料,動態(tài)的記錄,醫(yī)生、護士可以隨時查閱了解病情。如上泵期間病人局部皮膚,觀察有無滲血或發(fā)生感染,如發(fā)生滲血或感染應(yīng)給予更換穿刺部位等處理;如出現(xiàn)血糖波動較大,立即向醫(yī)生反饋給予及時的處理;如胰島素泵管道或膠布發(fā)生脫落了,可及時跟換耗材,以免耽誤病人治療,引起不必要的糾紛。本記錄單有特殊治療、護理突發(fā)事件,同時一旦涉及醫(yī)療糾紛,作為舉證的客觀資料提供給病人,也為醫(yī)護人員提供了可靠的法律依據(jù)。③護理記錄單設(shè)計合理性。內(nèi)容比較全面,每個欄目都有它的特定作用,采用表格方式,填寫式記錄,減少了重復(fù)的文字書寫,使閱讀者能迅速地了解病人的病情變化,提高了工作效率。④提高了護理人員工作責(zé)任心。每班護士應(yīng)詳細檢查胰島素泵并認真記錄,真正落實了“誰檢查,誰負責(zé),誰執(zhí)行,誰記錄”的原則。此護理記錄單作為一種臨床記錄資料與醫(yī)療病歷并存,糖尿病上泵病人與臨床護理有據(jù)可查,也是實行系統(tǒng)化整體護理的重要體現(xiàn),保證了護理質(zhì)量。⑤增強了安全意識。完整的病案資料具有重要的法律作用,一旦涉及醫(yī)療糾紛,調(diào)查處理過程都要將病案記錄作為依據(jù)加以判斷,以明確醫(yī)院、醫(yī)生、護士等有關(guān)人員有無法律責(zé)任,為醫(yī)院舉證提供了法律依據(jù)。

[1]何爭珍,艾冬云.糖尿病胰島素泵強化治療的護理進展[J].現(xiàn)代護理,2007,13(1):96-97.

[2]成守珍.美國醫(yī)院ICU見聞[J].中華護理雜志,2004,39(9):711-712.