5年剖宮產手術指征變遷的因素分析

董明慧 王維香 許芙蓉 湖北省武漢市第十一醫院婦產科 430015

近10年來,剖宮產率在全國范圍內廣泛上升,已成為產科界的突出問題,引起國內外的廣泛關注[1]。隨著圍產醫學的發展,剖宮產技術及手術方式的不斷改進,大大增加了剖宮產手術的安全性,提高了圍產兒的成活率,但同時醫療行為中諸多社會因素的介入,使得剖宮產指征也發生了相應的變化,剖宮產率呈逐年上升的趨勢,本文分析了我院近5年來4 340例剖宮產術的主要指征及順序變化進行了分析,以尋找降低剖宮產率的對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有的剖宮產病例均為2005年1月-2009年12月在我院剖宮產的產婦,5年內分娩的總數為12 913人,平均剖宮產率為33.61%,孕婦年齡20～40歲,孕周為31～44周。

1.2 方法 對本組資料進行年度分娩總數、剖宮產率、產鉗助產率、各種主要剖宮產指征所占比例進行了回顧性分析,統計相關的構成比率,顯示隨時間而發生變化,并分析相關的因素。

1.3 統計學處理 應用Excel軟件進行統計學分析,計算相應的構成比和率。

2 結果

2.1 2005-2009年剖宮產率、產鉗助產率的變化 5年間剖宮產率呈逐年上升趨勢,由2005年的29.35%上升到2009年的36.15%;產鉗助產率呈逐年下降趨勢,由2005年的3.32%下降至2009年的1.41%,見表1。

表1 各年度剖宮產、產鉗助產的例數及各占分娩總數的比例〔n(%)〕

2.2 剖宮產指征的變化 剖宮產的手術指征主要包括:胎兒窘迫、相對性頭盆不稱、胎位異常(臂位、橫位)、產程異常(潛伏期及活躍期異常、滯產等)、瘢痕子宮、骨盆狹窄、妊娠合并癥(心臟病、糖尿病、甲亢、闌尾炎等)、妊娠并發癥(妊娠高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、ICP等)、巨大兒、社會因素等。各年度手術指征構成比及順序,見表2。由表2可見,2009年社會因素上升至第一位,而胎兒窘迫下降至第三位,社會因素剖宮產率由2005年的12.94%上升到2009年的20.13%,差異有高度統計學意義(P＜0.01),而胎兒窘迫剖宮產率由2005年的23.34%降至2009年16.21%,差異有高度統計學意義。

表2 各年度剖宮產主要手術指征及其構成比(%)

3 討論

3.1 剖宮產率上升的因素

3.1.1 剖宮產指征變化。社會因素為近年來剖宮產率顯著升高的主要因素,社會因素國外亦稱非臨床因素[2],指無明顯醫學指征,孕婦及家屬要求手術,主要原因有以下幾點:(1)一些孕婦由于缺乏陰道分娩的信心,不能忍受試產過程中的疼痛,擔心胎兒受擠壓影響智力,擔心產后陰道松弛影響日后生活。(2)近年來由于剖宮產術式不斷改良和技術更為熟練,使手術時間不斷縮短,損傷和出血等副反應大幅度降低,以及腹部切口縫合技術的提高與新產品應用使手術外表更加美觀,因此孕婦和家屬更容易選擇及接受這種安全、快捷、美觀的方法。(3)醫患之間缺乏相互理解和相互信賴,醫療糾紛不斷增多,醫療環境惡化,迫使醫生放寬剖宮產指征。(4)少數產科醫生為避免長時間觀察產程中的辛苦勞累,不愿承擔陰道分娩的風險而導致醫療糾紛,往往主張剖宮產,本組資料中社會因素由2005年的12.94%上升到2009年的20.13%。

3.1.2 妊娠合并癥及并發癥。本組資料中,妊娠合并癥及并發癥的剖宮產率逐年上升,由2005年的6.65%上升至2009年的8.16%,原因為我院的技術水平不斷提高,來我院就醫的產婦不斷增多,另一方面一些孕婦未建立圍生期保健卡,使得一些妊娠合并癥及并發癥未得到及時的診治,臨產后才來院導致剖宮產率上升。

3.1.3 羊水過少及巨大兒。羊水過少和巨大兒也是剖宮產率升高的原因,因現階段醫學影像技術提高,使羊水過少的診斷率達95%以上,臨床診斷羊水過少的病例增多,有些孕婦擔心陰道試產影響胎兒,或擔心陰道分娩不順利而選擇剖宮產;由于生活水平提高,孕婦營養過剩,巨大兒發生率增加,而巨大兒孕婦往往傾向于選擇剖宮產結束分娩[3]。

3.1.4 瘢痕子宮妊娠。本組資料顯示2005年、2009年的瘢痕子宮妊娠的剖宮產率分別為2.86%、3.47%。因為瘢痕子宮再次妊娠、分娩均存在于子宮破裂的可能,醫患雙方均不愿承擔風險,醫生在談話中過分強調子宮破裂危險,使孕婦對陰道試產失去信心,使剖宮產率上升。

3.2 剖宮產率下降的因素

3.2.1 胎兒窘迫。目前由于產前完善的胎心電子監護、B超檢查對胎兒生物物理評分和胎兒臍血流的探測、胎盤功能的測定等各種胎兒監護手段聯合應用于臨床,使胎兒窘迫的診斷準確性大大提高,真正因胎兒窘迫剖宮產的比例減少,故胎兒窘迫的剖宮產率有下降的趨勢。本組資料由 2005年的23.34%下降至2009年16.21%。

3.2.2 產程異常。產程異常也可剖宮產率也有明顯下降,本組由2005年的6.67%下降至2009年的1.63%。頭位難產若能及早發現,積極處理,也可向順產方向發展[4]。

3.3 怎樣才能使剖宮產率下降 我院近5年平均剖宮產率為33.61%,超出了世界衛生組織規定的剖宮產率必須在15%以下的規定,怎樣使剖宮產率下降,筆者認為從以下幾方面著手。(1)加強對孕產婦的產前教育和圍生保健,讓孕婦了解自然分娩的益處,樹立自然分娩的信心,做好分娩的思想及心理準備。(2)指導孕產婦合理的膳食,避免巨大兒的產生及糾正胎方位異常。(3)在生產過程中應注意醫患交流和溝通,創造溫馨的分娩環境,開展無痛分娩、陪伴分娩、導樂分娩。(4)積極防治產科并發癥及合并癥,醫護人員應具有高度的責任感,努力提高助產技術水平。

筆者呼吁全社會共同創造一個合理選擇分娩方式的寬松環境,醫生應不斷提高責任感,防治產科并發癥和合并癥,積極正確處理產程,減少社會因素對分娩的干擾,從而降低剖宮產率,提高產科質量。

[1] 張堅,李萍,謝靜燕,等.5年剖宮產手術指征變遷的因素分析〔J〕.實用婦產科雜志,2007,23(1):60-61.

[2] Porreco RP,et al.The cesatrean birth epidemic:Trends,Causes and Solutions〔J〕.Am J Obstet Gynecol,1996,179:657.

[3] 董曉霞,林曉華,王佐.5年剖宮產指征變化分析〔J〕.實用婦產科雜志,2009,24(4):248.

[4] 曹澤毅,主編.中華婦產科學〔M〕.第2版.北京:人民衛生出版社,2004:798-810.