《石山醫案》常用藥物的篩選及其劑量特點探討*

宋 佳，傅延齡

（1.北京中醫藥大學基礎醫學院，北京 100029；2.北京中醫藥大學，北京 100029）

《石山醫案》常用藥物的篩選及其劑量特點探討*

宋 佳1，傅延齡2

（1.北京中醫藥大學基礎醫學院，北京 100029；2.北京中醫藥大學，北京 100029）

通過對《石山醫案》中出現的92首內服湯劑處方進行研究，總結出汪機臨床常用的17味藥物及其劑量分布情況。其中以補氣藥出現頻次最高，劑量最大。結合醫案總結了汪機用藥特色主要有三方面：取法東垣，善用參芪，且常重用參芪；師法丹溪，滋陰清熱，用量保守；佐使之藥，引經和藥，用量審慎。

汪機；石山醫案；常用藥物；頻次；劑量

汪機，字省之，明徽州祁門（今安徽省祁門縣）人，生于明天順七年（1463年），卒于明嘉靖十八年，享年76歲因居住祁門縣城內石山塢而號“石山居士”。汪機是明代中期著名醫學家，也是新安醫學的奠基人之一。他一生著述甚豐，計有《脈訣刊誤補注》、《石山醫案》、《運氣易覽》、《針灸問對》、《外科理例》、《痘治理辨》等十余本。《石山醫案》是明代較有影響的醫案著作，該書由汪機門人編錄，其中收入了汪機的部分醫論、書信和筆記，可視作汪機學術思想的代表之作。文章即從該書收錄的92首內服湯劑處方入手研究，試圖找出該書的常用藥物及其劑量特點，進而總結汪機的用藥規律及治病特色。

1 研究方法

文章采用Excel表格錄入的方式將《石山醫案》中出現的內服湯劑處方按組成藥物、每藥的劑量以及治療的病證分別錄入。錄入標準有以下3點：1）復診的處方一律按新方錄入。2）錄入劑量值時一律按明代1兩=10錢=100分，換算成“分”的數值，以便于后期數據統計。3）對于藥味組成不明確且沒有劑量記載的內服湯劑處方棄用，如一病例予以“大補湯加牛膝，煎服月余”，因無法考證大補湯的組成，故棄用。

2 統計結果

在《石山醫案》錄入的92首內服湯劑處方中，涉及的藥味數共80味，累計出現的總頻次為744次，每味藥平均出現頻次約為9.3次（744/80），將出現頻次超過每味藥平均出現頻次的藥物設定為常用藥物，即取出現頻次≥10的藥物為《石山醫案》的常用藥物。統計結果顯示：《石山醫案》的常用藥物共有17種。將這17味藥物的劑量進行歸納總結，統計出每味藥物的最大劑量、最小劑量及平均劑量，筆者按照《中國科學技術史·度量衡卷》[1]中考證的明代1兩≈37.3 g將當時劑量換算成現代劑量，計算結果匯總如表1所示。（按出現頻次由高到低排列）

3 規律探討

3.1 取法東垣，善用參芪，用量居首 從上表1可以看出，在篩選出的17味常用藥物中，頻次較高的藥物以補氣之品居多，如人參、白術、黃芪、甘草，這4味藥物的出現頻次占到錄入的92首煎方一半之多，可謂《石山醫案》中最常用的藥物。這與王飛等[2]人的研究結果基本一致，即補氣藥出現的累計頻次最高。從中可以看出汪機極其善用參術芪等補脾益氣之品，使人想起補土派創始人李東垣，李東垣從脾胃為后天之本出發創制了許多補脾益氣升陽之方，而在《石山醫案》中也常可以看到汪機引李東垣之論以治病，可見其深受李東垣之影響，重視補脾益氣。在用藥劑量上，從上表“平均劑量”一列可以看出參術芪三藥的平均劑量居17味藥物之首，又以人參、黃芪為最，白術次之，可見汪機不但常用參芪，而且參芪劑量較大。在《石山醫案》中記錄了一些危重急癥的病案，常以獨參湯救治，人參量常至7錢、1兩，可謂挽救生死于一劑，不可不足量矣！因為汪機深諳邪重劑輕之害，他認為很多病證虛實夾雜，當攻補兼施，因此常以參芪為君固內外之氣使正氣復，再佐以他藥祛邪，使正勝邪退。但若劑量不足，藥力不足以抗邪，反而激蕩邪氣與藥力相搏，常令癥狀加重，此時若對辨證拿捏不準，改弦更張，必將背道而馳，貽誤病情。因此汪機認為在運用參芪固養正氣時用量一定要足，倘若患者出現氣機壅塞導致的胸腹脹滿甚則吐逆，說明參芪補塞太過，則應適當減少參芪用量或酌加理氣行散之品。可見臨證治病辨證詳準是前提，而劑量是處方能否取效的關鍵，因此，讀《石山醫案》常可見到只要辨證為氣虛于內，胃氣將敗，無一不大量施以參芪。

表1 17味常用藥物的頻次及劑量統計結果Tab.1 Theappearance frequency of 17 frequently used herbsand theanalysis resultof their dosages

此外，汪機重用參芪的另一個重要原因是“參芪不惟補陽，且亦補陰”，“不惟補氣，亦能補血”，汪機認為“人參黃芪補氣，亦補營之氣，補營之氣即補營也，補營即補陰也”，“‘陰不足者，補之以味’，參芪味甘，甘能生血，非補陰而何？”，“‘陽不足者，溫之以氣’，參芪氣溫，又能補陽”，因此得出“參芪不惟補陽，而亦補陰”[4]。正因如此，汪機認為對氣虛或血虛的患者皆可施用參芪救治，且參芪之為用，并無一定之規，“以補血佐之則補血，以補氣佐之則補氣”，如李東垣“當歸補血湯”，芪用六錢，而歸用一錢，即是黃芪為當歸所引，從之補氣之意。從上表可以看出汪機處方中與參芪配伍的藥物有芎歸等行血補血藥，有芍麥等滋陰清熱藥，有芩柏等苦寒瀉火藥，有枳陳等理氣行散藥，組方靈動活潑，不拘一格，將參芪之用發揮得淋漓盡致。參芪既可補陽，又能補陰，既可補氣，又能補血這一觀點是汪機醫學思想及治病特色的重要體現，也是對李東垣善用參芪補脾益氣，甘溫除熱的進一步發揮。

3.2 師法丹溪，滋陰清熱，用量保守 汪機善用參芪之治病特色從某方面講受李東垣補土思想的影響較大，且其對“參芪不惟補陽，且亦補陰”觀點的闡發無疑是對李東垣學說的重要補充。但在組方特色上，汪機與李東垣又有著顯著不同。李東垣方一大特色是參芪術草等健脾益氣之品佐以升柴羌防等辛散升發之品，共奏益氣升陽之效，較有代表性的如補中益氣湯、升陽益胃湯、升陽散火湯等皆是依此法組成。而汪機方在重用參術芪的基礎上則多佐以麥門冬、白芍、黃芩、茯苓等清潤甘寒之品，這一組方特色無疑是受到當時影響甚大的朱丹溪思想的熏陶。

在表1列舉的17味常用藥物中，除補氣藥之外，藥味數最多的當屬養血滋陰清熱之品，如當歸、白芍、麥門冬、黃芩、黃柏、知母、梔子、生地等藥，這些藥物的劑量較為保守，平均劑量最大者僅為1錢，多者集中在5分、6分、7分等劑量值，與參術芪之量相比明顯偏低。讀《石山醫案》不難發現，這些藥物常處于臣輔之位，要么輔以參芪養血養陰，如當歸、白芍、麥門冬等；要么佐制參芪之助火太甚，如芩、柏、知母、梔子、生地之類，汪機曾言：“人參性味不過甘溫，非辛熱比也，稍以寒涼佐之，必不至助火如此之甚。”[3]該書所載許多案例患者已陽氣衰微，陰液耗損，雖見虛陽浮于外而顯熱象，然畢竟孤陽難立，獨陰不存，必須投以大劑參芪以固其陽氣，稍佐以滋陰清熱之品以清虛熱，養陰液，使參芪得助以陽生陰長，從而使正盛邪退，陰陽相和。這種情況下滋陰清熱之品用量不宜大，因正氣未復，當以養正為主。

此外，筆者認為汪機在運用滋陰清熱之品時，劑量較為保守的另一個重要原因是當時醫家廣泛受朱丹溪學說的影響，一味偏重滋陰清熱，已成流弊，而《石山醫案》中記錄的很多病例都是經其他醫生治療過，或發散或降泄，大傷正氣，及至汪機，為救其胃氣，不得已而重用參芪。汪機的弟子也曾經說過之所以常用參、芪，“實出于不得已也，非性偏也”。因此這樣的病案必然要以扶助正氣為主，而滋陰清熱之品既傷陽氣，又易滋膩礙胃，故雖常用以監制參芪之性溫，但用量卻較為保守。這與當時廣大醫生盲目追從朱丹溪思想的流弊有極大關系。

3.3 佐使之藥，引經和藥，用量審慎 在17味常用藥物中，有幾味藥物如甘草、陳皮、枳實、五味子等藥在處方中常處于佐使之位，如甘草雖有補氣之效，然在《石山醫案》中常用以調和諸藥；陳皮、枳實則常用以佐制參術芪之補塞甘壅，用以順氣理脾；五味子常用以佐配人參、麥門冬以收斂止汗寧心，從表1可以看出此幾味藥的平均用量均較小，基本都是5分左右。然雖則劑量小，從該書的部分醫案仍可看出汪機對佐使之藥的劑量把握亦是相當慎重。

如甘草雖可和藥，然畢竟味甘性溫，可助濕助熱，在“匯萃”篇中一患者初方以甘草、枳實各五分為佐使，在“病當愈”之劑，“又覺熱”，遂將“前方減甘草，加石膏錢半，牡丹皮八分”。可見其用藥之審慎。

再如枳實、陳皮，同為理氣之品，但從表1可以看出，陳皮出現的頻次（41此）遠遠大于枳實（12次），其中原因，筆者在一則醫案中找到汪機對此所作的論述“脾胃虛者，枳實須散用為佐使”，“恐由脾胃過虛，莫當枳實之耗耶”。可見枳實雖理氣之功大于陳皮，然若脾氣虛弱，實不耐枳實之破氣除痞之力，而陳皮，汪機認為其既具“清神理氣”之效，又不致過耗脾氣，因此在92首煎方中，陳皮的出現頻次要遠大于枳實。由上可見，雖同為佐使，用量較小，然臨證處方仍須斟酌細辨，是藥三分毒，絕不可濫用一分。

4 小結

方藥是臨床醫生手中用以斬除病魔的利劍，而劑量則是臨證處方的靈魂。由于學術觀點的差異及個人的性情偏好使得許多臨床醫生都有自己常用、喜用、善用的藥物。這些本無生命的草木金石，被醫家們活用之后如同被賦予了靈動的生命，閃爍著醫家的智慧之光。如張仲景常用桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草、人參等藥，李東垣喜用參術芪類健脾益氣之品及升柴羌防類升陽發散之品，而朱丹溪又善用甘寒滋陰之品，張景岳對熟地黃的運用靈活多變……上文通過對《石山醫案》的研究也找出明代新安醫學的奠基人汪機的臨床常用藥物，并找出其在運用這些常用藥物時的規律與特色，汪機集李東垣、朱丹溪要義于一體，并加以發揮，認為“參芪不惟補陽，而亦補陰”，李東垣雖以補氣為主，乃以營養血氣而然也，進一步完善了甘溫益氣的學術觀點，同時又受朱丹溪思想的熏陶常用滋陰養血之品如當歸、麥門冬、白芍等藥[5]。在用藥劑量上，明顯參芪用量較重，若病情危重，不吝以大劑相施，而對臣佐之藥，雖用量保守，相對較低，然亦是用藥嚴謹，絕不濫用，既能佐制參芪之不宜，又可輔助參芪以祛邪，共使全方發揮最佳效用，其辨證之詳實，觀察之細微，用藥之審慎，實足稱道。

[1]丘光明，邱 隆，楊 平.中國科學技術史(度量衡卷)[M].北京:科學出版社，2001：391.

[2]王 飛，倪英群.汪機《石山醫案》119首方配伍規律探析[J].遼寧中醫雜志，2007，34（7）：888－889.

[3]盛維忠.汪機及其《石山醫案》[J].福建中醫藥，1984，（6）：22－24.

[4]汪 機.石山醫案見：高爾鑫主編.汪石山醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，1999：66.

[5]潘華敏，趙保安.略論汪機的醫學思想及其治病特點[J].上海中醫藥雜志，1992，（18）：35－37.

The screening of frequently used herbs in ShiShan Medical recordsand discussion on their dosage characteristics

SONG Jia1,FUYan-ling2
（1.Basic MedicalCollege,Beijing University of TCM,Beijing 100029,China;2.Beijing Vniversity of TCM,Beijing 100029,China）

Seventeen frequently used herbswere screened by studying the 92 prescriptions taken orally in ShiShan YiAn and the dosage characteristicsof these frequently used herbswere summarized.Among them the appearance frequency of the herbsenriching Qiwas the highestand the dosagesof this sortofherbs thatenriching Qiare largest.Three distinct traits ofWANG Jichoosing and using herbswere summarized.WANG Ji learned from LIDongyuan and ZHUDanxi(two famous doctors in Jin and Yuan dynasty)and wasgood atusing of ginseng and astragaluswith large dosages;the herbsenrich Yin and remove heat in the bodywith the conservative dosages;the dosagesof the adjuvantsandmeridian-lead-in drugswere used cautiously.

WANG Ji;ShiShan Medical records;frequently used herbs;frequency;dosage

R249

A

1672-1519(2011)04-0312-03

國家重點基礎研究發展計劃（973計劃）中醫理論基礎研究專項：以量－效關系為主的經典名方相關基礎研究子課題--基于文獻及臨床經驗挖掘的中醫方藥劑量理論研究項目（2010CB530604）。

宋 佳（1983-），女，在讀博士研究生，主要研究方向為《傷寒論》的醫學現象研究。

2010-11-10）