急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機及中轉開腹的相關因素分析

(勝利油田中心醫院，山東東營257034)

急性結石性膽囊炎為肝膽外科常見病，其中72歲以上高齡患者所占比例較大［1］。目前，腹腔鏡膽囊切除術(LC)已成為膽囊良性疾病手術治療的主要方式［2］，但亦有造成中轉開腹的可能。2007年5月～2010年4月，我們共為159例急性結石性膽囊炎患者行LC，現對其手術時機及中轉開腹的影響因素進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 同期行LC治療的159例急性結石性膽囊炎患者，男85例，女74例;年齡22～80歲。均有右上腹壓痛、肌緊張，其中可觸及腫大膽囊45例，有右上腹痛反復發作史114例。術前均經B超、CT等檢查排除合并肝內外膽管結石，膽囊頸或壺腹部結石嵌頓72例，膽囊壁厚＞4.0 mm者124例;術前白細胞計數≥15×109/L者62例，肝功能異常48例。

1.2 LC手術方法 手術過程采用全麻，CO2氣腹，患者取頭高足低、左側傾斜(15°)體位，置入腹腔鏡探查腹腔，采用四孔法穿刺置入手術器械，鈍性剝離Calot三角(膽囊腫大張力高者先在膽囊底部抽液減壓)，切斷膽囊動脈使膽囊管舒展，順逆結合剝離膽囊，離斷膽囊管和膽囊動脈，于劍突下孔取出切除組織，根據術中情況放置腹腔引流管，滲血、滲液較多者于Winslow孔附近置腹腔引流管［3］。

1.3 手術時機及統計學方法 按照手術時機將159例患者分為4組。A組(56例):癥狀發作距手術時間＜48 h，男24例、女32例，年齡23～78(46.5±21.9)歲，術后病理診斷為急性單純性膽囊炎30例、急性化膿性膽囊炎26例;B組(50例):發病距手術時間48～72 h，男20例、女30例，年齡22～79(45.8±20.8)歲，術后病理診斷為急性單純性膽囊炎18例、急性化膿性膽囊炎32例;C組(29例):發病距手術時間＞72 h，男10例、女19例，年齡25～78(47.2±22.3)歲，術后病理診斷為急性單純性膽囊炎9例、急性化膿性膽囊炎20例;D組(24例):保守治療、癥狀緩解2～4周后擇期手術，男11例、女13例，年齡24～80(47.6±24.7)歲。四組一般資料具有可比性。采用SPSS11.5統計學軟件進行統計學處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準 α =0.05。

1.4 手術時間、中轉開腹率、并發癥發生率及影響LC中轉開腹率的相關因素 159例患者LC術中轉開腹手術10例，其中膽囊三角致密粘連或組織明顯水腫增厚致解剖不完善6例、術中發現或疑似有膽管損傷3例、Mirizzi綜合征1例。四組手術時間、中轉開腹率見表1，影響LC中轉開腹率的相關因素見表2。

2 討論

急性結石性膽囊炎的發病是由于結石阻塞膽囊管導致膽囊內膽汁滯留，從而引發細菌感染而導致的急性炎癥［3］。據報道，急性結石性膽囊炎LC手術并發癥發生率與慢性膽囊炎比較無顯著差別［4］，與開腹手術相比具有相似的療效及安全性［5］。但急性膽囊炎時的膽囊壁及Calot三角組織充血水腫增厚，局部可發生粘連、膽囊壞死、甚至穿孔，致使腹腔鏡手術操作的難度增大，中轉開腹率也相對升高［6］。膽囊及Calot三角的組織病理學改變程度同時與急性膽囊炎發病時間具有相關性［7］，故選擇適當時機手術是LC治療急性結石性膽囊炎的關鍵。本研究顯示，四組術后發癥發生率無顯著差異，但A組手術時間最短、中轉開腹率最低，C組則反之。提示急性結石性膽囊炎患者癥狀發作后48 h內實施LC可縮短手術時間、降低中轉開腹率。本研究還顯示，患者體溫、膽囊壁厚度、手術時機等7個因素均與LC中轉開腹率有關，與文獻報道相符［8，9］。提示患者個體因素及醫護人員操作技術、經驗等均可影響LC手術成功率。

綜上所述，癥狀發作后48 h為急性結石性膽囊炎施行LC的最佳時機;體溫、白細胞計數、膽囊腫大、手術時機等7個因素與中轉開腹率相關。

表1 四組間手術時間、中轉開腹率及并發癥發生率比較(±s)

表1 四組間手術時間、中轉開腹率及并發癥發生率比較(±s)

注:與其他三組比較，*P ＜0.05

組別 n 手術時間(min))］A 組 56 38.4 ±19.5* 1(1.79)* 2(3.57)中轉開腹［例(%)］并發癥［例(%*B 組 50 47.9 ±22.1 3(6.00) 2(4.00)C 組 29 58.1 ±24.0* 5(17.24)* 1(6.41)*D 組 24 46.2 ±18.9 2(8.33) 1(4.17)

表2 影響LC中轉開腹率的相關因素

［1］楊野.老年急性結石性膽囊炎外科治療時機和方式的選擇［J］.中國實用外科雜志，2008，28(5):377.

［2］吳萬峰，吳興桂，藺桂恒，等.腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎58 例［J］.實用醫藥雜志，2008，25(9):1060-1061.

［3］饒建.急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術臨床分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2010，9(18):1379-1381.

［4］Asoglu O，Ozmen V，Karanlik H，et al.Does the complication rate increase in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［J］.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2004，14(3):81-86.

［5］Johansson M，Thune A，Blomqvist A，et al.Management of acute cholecystitis in the laparoscopic era:results of a prospective，randomized clinical trial［J］.JGastrointest Surg，2003，7(5):642.

［6］Habib FA，Kolachalam RB，Mittal VK，et al.Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of gangrenous cholecystiti［J］.Am JSurg，2001，181(5):71-75.

［7］巴明臣，毛靜熙，陳訓如，等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術方法［J］.中華肝膽外科雜志，2000，6(5):388-389.

［8］徐宇，王昭南，黃夏有，等.急性結石性膽囊炎不同腹腔鏡手術時機結局比較［J］.肝膽胰外科雜志，2010，22(3):227-230.

［9］包華東，周曉初.不同時機行腹腔鏡手術治療急性結石性膽囊炎的臨床療效對比［J］.醫學信息，2010，23(8):547-549.