2009年流行性甲型H1N1流感重癥肺炎患兒血清肺表面活性蛋白A、B、C、D的變化

舒林華，張 晗，尚云曉，宗志紅，相 云，劉立云，劉 芬，崇維琨

(1中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽110004;2中國醫(yī)科大學)

2009年流行性甲型H1N1流感(簡稱甲流)病毒引起的重癥肺炎及其并發(fā)癥使患兒病死率明顯增高［1］。甲流病毒所致的重癥肺炎和并發(fā)癥比其他病原微生物所致的肺炎更為嚴重，及時準確地判斷肺部病變程度以便把握疾病進展速度和預測急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)出現時機，是搶救治療成功的關鍵。我院小兒呼吸內科2009年成功搶救治療甲流重癥肺炎患兒，并對部分患兒血清中肺表面活性蛋白 A、B、C、D(SP-A、B、C、D)進行了研究。大量的基礎和臨床研究表明，SPA、D具有局部先天免疫功能，與肺組織炎癥損傷程度密切相關［2］。ALI患兒血漿 SP-A、B、D 明顯升高［3］。本文擬通過對甲流重癥肺炎患兒血清SP-A、B、C、D水平的研究探討其與肺部感染性疾病損傷及嚴重程度的相關性，為評價肺部損傷程度和評估預后尋找參考指標。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 甲流組患者來自2009年11～12月在我科收治的8例經沈陽市疾病控制中心通過實時逆轉錄PCR法確診為甲流重癥肺炎患兒。其中男3例、女5例，年齡1～7歲、中位年齡4歲。患者符合如下入選標準:①持續(xù)3 d體溫高于38.5℃;②嚴重的咳嗽，痰量較多;③呼吸急促(呼吸頻率≥50次/min)，呼吸困難，發(fā)紺，三凹征陽性;④意識障礙，如焦慮、嗜睡、反應遲鈍;⑤脫水，如嚴重的嘔吐、腹瀉;⑥肺CT掃描顯示肺組織實變滲出性改變。排除標準:①肺炎支原體感染。②細菌感染。③其他病毒感染。流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、柯薩奇病毒B組1～6型、單純皰疹病毒、EB病毒皆為陰性。甲流組無病毒性腦病/腦炎、病毒性心肌炎及哮喘和(或)肺間質性疾病。對照組包括20例健康自愿兒童，男9例、女11例，年齡3～6歲、中位年齡4歲。甲流組和對照組兒童的年齡無顯著性差異。此項研究經過兒童家長知情同意和中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院倫理委員會允許。患兒及志愿兒童和他們的家長均簽書面同意書。

1.2 臨床特征 8例患兒此次患病前無其他基礎性疾病。發(fā)病時間2～8 d、中位時間3 d。嚴重性肺炎的主要癥狀為高熱、咳嗽和氣短、嗜睡、焦慮，如果短時間內迅速出現大量密集水泡音可能預示著肺出血。入院時血氣分析正常，SaO2≥92%。PaO2≥85 mmHg。檢測了白細胞計數、血清CRP、肝功能、腎功能、心肌酶譜和DIC。入院時立即采血和痰標本做細菌培養(yǎng)。為確診病變部位和感染的嚴重程度入院時立即行肺CT掃描。入院時肺CT顯示呈肺炎改變，雙肺浸潤者2例，滲出局限于1個肺葉的3例，單側肺多葉段滲出者3例。其中5例因肺出血轉入兒科重癥監(jiān)護室，2例行機械通氣。

1.3 檢測方法 患兒入院后立即采2 ml血標本進行肺表面活性蛋白檢測。標本在室溫凝固20min后，4℃條件下以轉速1 000 g離心15min。取上清液于-80℃冰箱中保存?zhèn)錂z。SP-A的檢測使用Cusabio Biotech公司SP-A試劑盒，采用固相ELISA方法，利用兩種人和重組SP-A試劑作為標準。每孔中加入40 μl的稀釋標本，再加入10 μl測試標本。操作按指導手冊進行。在450 nm的波長采用對數濃度校準標準曲線，SP-B、C、D的測量采用上述相同的方法，并按同樣的方式計算。外周血總的白細胞計數按常規(guī)方法檢測，同時檢測白蛋白、前白蛋白、二聚體。

1.4 統計學方法 所有數據資料使用SAS8.12軟件進行統計分析，數據資料方差齊采用 Shapiro-Wilks W-test統計，方差不齊采用Bartlett’s test方法進行統計，每亞組連續(xù)變量以±s表示，組間連續(xù)變量比較采用Student’s t檢驗。以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清SP-A、B、C、D含量 見表1。

2.2 外周血白細胞 甲流組外周血白細胞計數(3.56±0.91)×109，對照組(8.26±2.06)×109，兩組比較差異有統計學意義(t=8.35，P=0.000);甲流組中性粒細胞百分比(58.98±15.10)%，對照組(41.45±9.48)%，兩組比較差異有統計學意義(t=3.72，P=0.001)。

表1 兩組血清SP-A、B、C、D含量(ng/L)

2.3 血漿白蛋白和前白蛋白水平 甲流組血漿白蛋白水平(30.00±3.65)g/L，對照組(43.36±2.26)g/L，兩組比較差異有統計學意義(t=11.8，P=0.001);甲流組前白蛋白水平(0.16±0.04)g/L，對照組(0.20±0.02)g/L，兩組比較差異有統計學意義(t=3.44，P=0.002)。

2.4 血漿二聚體水平 甲流組血漿二聚體水平(312.63±152.61)ng/ml，對照組(163.30±149.50)ng/ml，兩組比較差異有統計學意義(t=2.37，P=0.025)。

3 討論

甲流重癥肺炎患兒起病急，進展快，病情重，部分迅速發(fā)展為肺出血和(或)ARDS，甚至呼吸衰竭。目前臨床上無有效、準確地反映肺組織損傷程度、病情轉歸和對預后進行客觀評估的生化指標。

肺表面活性物質是由肺泡Ⅱ型上皮細胞(AEC-Ⅱ)合成和分泌的脂質和蛋白質復合物，主要由磷脂(90%)和 SP-A、B、C、D(10%)組成。肺表面活性物質具有在磷脂和SP-B、C的參與下降低肺泡氣液界面表面張力的作用。SP-B基因的多態(tài)性與ARDS病死率密切相關［4］。SP-A、D 具有 N-端膠原樣區(qū)域和C-端凝集素區(qū)域，凝集素區(qū)域優(yōu)先與病原微生物表面的糖結構結合，調理病原微生物以便為巨噬細胞攝取。SP-A、D在宿主肺局部免疫中起著重要作用。SP的變化可能導致宿主肺部炎癥和感染的易感性增強。ALI患者血漿SP-D上升與疾病的嚴重程度和不良的預后相關。

本研究顯示甲流重癥肺炎患兒血清SP-A、D水平明顯上升。這可能是由于甲流病毒侵犯肺實質時，肺泡上皮細胞和周圍毛細血管受到不同程度的損傷，肺泡毛細血管通透性增加。AEC-Ⅱ線粒體和板層小體數量增加［5］，合成并分泌較多的SP-A、B、C、D。SP-A、B、C、D滲漏到通透性增強的肺泡毛細血管中并隨血流入血［6］，導致在體循環(huán)血液中水平上升。SP-A、D作為調理素可與流感病毒A結合，SP-A具有吸附、攝取和殺死流感病毒A的作用，SPD具有結合和凝集流感病毒A的作用。SP-D可以通過與血凝素結合增強抗流感病毒A活性。流感病毒A也可與豬SP-D表面的唾液酸相互結合。但Job等［7］報道2009年甲流病毒具有抵抗肺先天性免疫蛋白(如SP-D)的抗病毒活性的作用。本實驗結果顯示，血清SP-A、D水平均上升，但上升的幅度不同，SP-A上升的幅度大于SP-D上升的幅度，可能是甲流H1N1病毒對SP-D具有更大的親和力，使之消耗的程度大于SP-A;或者是AEC-Ⅱ在代償能力限度內合成SP-A的含量大于SP-D，而且SP-A可以被再回收和利用。

本研究發(fā)現甲流重癥肺炎患兒血清SP-B、C水平也明顯上升，這與以往類似的研究結果不一致。Tafel等［8］研究發(fā)現在肺部急慢性炎癥的兒童肺泡灌洗液中SP-B、C沒有變化，這似乎表明SP-B、C在肺部感染過程中沒有參與炎癥反應。而Skokic等用只含有SP-B、C的牛肺表面活性物質替代治療2009年甲流病毒感染所致的兒童ARDS卻十分有效［9］，由此推測SP-B、C可能在肺組織感染過程中起一定作用，可能與 SP-B的基因多態(tài)性密切相關［4］。具體機制有待進一步深入研究。

本研究結果還顯示，甲流重癥肺炎患兒外周血白細胞計數及分數與正常兒童相比均下降，體現了病毒感染的血象特征。白蛋白、前白蛋白與健康兒童相比均降低，二聚體高于對照組，此現象需要今后更廣泛地研究。本研究因甲流組病例數較少，未能進行SP-A、B、C、D 與白細胞、白蛋白、前白蛋白、二聚體進行組內比較，有一定的局限性。

本研究提示，血清SP-A、B、C、D水平可能作為肺組織感染損傷嚴重程度和預后的良好生化指標，為臨床提供有意義的參考價值。

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