過熟期白內障手術中注射吲哚菁綠效果觀察

馬海琴 邱廣武 (浙江海寧市中醫院 314400)

白內障是目前我國導致老年人視力下降及失明的主要原因，隨著當今醫學技術及手術設備的不斷更新，白內障手術技術也飛速提高。過熟期的白內障由于晶狀體接近全混或由于晶狀體纖維分解溶化而成為糜粥樣乳白色液體，給手術者增加了操作難度，尤其是對于超聲乳化摘出術。由于乳白色液體的溢出阻擋了前囊膜的觀察，使連續環形撕囊變得困難，對于一部分眼科醫生來說，白內障超聲乳化摘出術的手術方式只能放棄，更改為現代白內障囊外摘出術。這種更改使手術風險增加，而且影響手術后視力的恢復和提高。本院近一年來對過熟期白內障患者術中使用0.5%的吲哚菁綠給晶狀體前囊膜染色后，再進行前囊連續環形撕囊，成功率高，術后患者恢復較快，取得良好的手術效果。現報道如下：

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準 ①符合年齡相關性白內障的診斷，并發性白內障除外；②白內障為過熟期且晶體核為Ⅳ度、Ⅴ度；③患者各項身體指標均符合行白內障手術要求，排除其他眼部疾病及內外科疾病等各種手術禁忌證，且患者自愿要求手術治療。

1.2 一般資料及分組 患者均來源于本院眼科2009年4月至2010年5月收治的白內障過熟期手術患者，共60例60眼，均符合診斷標準[1]及上述納入標準，其中女性39例，男性21例。60例均以視力下降、視物不見多年就診，經專科檢查確診為年齡相關性白內障。據Emery核硬度分級標準，Ⅳ度43例，Ⅴ度17例。伴有糖尿病18例，高血壓病29例。按就診單雙日不同分為治療組32例和對照組28例。治療組患者年齡48～95歲，平均(72±4)歲；病程2～5年；對照組患者年齡51～90歲,平均(70±4)歲；病程3～5年。兩組患者術前各種臨床資料大體一致。

1.3 治療方法 兩組住院時常規術前檢查，排除手術禁忌證，經家屬及本人同意后，在球周麻醉下行白內障超聲乳化摘出術加人工晶體植入術，并告知有可能術中改為現代白內障囊外摘出術。手術由同一有經驗的醫師完成。術后給結膜下注射地塞米松2.5mg，典必殊眼膏置于結膜囊，單眼包扎，送回病房；予以妥布霉素160mg和地塞米松5mg抗感染治療兩天。術眼局部第2天開始予以典必殊眼藥水點眼，每天4次，托吡卡胺眼藥水每晚點眼一次，連續15天。

1.3.1 治療組 術中治療組在經鞏膜隧道切口3.2mm穿刺刀穿刺進入前房后，先注入1ml的消毒空氣泡，然后取0.5%吲哚菁綠液0.5ml注入前房，一分鐘后用眼內沖洗液清除前房的吲哚菁綠。這時我們可以看到前囊膜淡綠色著染，注入粘彈劑后，為防止刺破囊膜后乳白色皮質溢出妨礙連續環形撕囊，取2.5ml一次性針筒直接刺入中間前囊膜下抽吸乳糜狀皮質，然后撕囊鑷直接從前囊破裂口開始連續環形撕囊。水分離后，第二器械輔助超聲乳化摘出晶狀體核，注吸皮質后注入粘彈劑，常規植入折疊式人工晶體于囊袋內，注吸粘彈劑后水合密閉切口，前房不穩定患者予以10-0線縫合切口1針。

1.3.2 對照組 前囊膜未經吲哚菁綠染色，其余手術操作相同。

1.4 療效觀察及評價標準 觀察兩組患者術中連續環形撕囊的成功率，治療后角膜、前房、人工晶體情況及眼壓改變。療效評價標準：①成功，即連續環形撕囊完成；②失敗，即連續環形撕囊失敗，無法進行白內障超聲乳化摘出術，改行現代白內障囊外摘出術。

2 結果

2.1 兩組撕囊成功率比較 治療組32例中,撕囊成功31例(96.9%),失敗1例（3.1%）;對照組撕囊成功20例(71.4%)，失敗8例(28.6%)。應用吲哚菁綠的治療組撕囊成功率高于對照組，差異有統計學意義(χ2＝5.72，P<0.05)。

2.2 兩組患者術后角膜皺褶、前房混濁等的發生情況比較兩組均未發生人工晶體位置異常，其他情況見表1。

表1 兩組患者術后角膜皺褶、前房混濁、眼壓升高發生情況比較 [例（%）]

由表1可見，兩組患者術后角膜皺褶、前房混濁、眼壓升高發生情況接近，各項發生率比較差異無統計學意義(P ＞ 0.05)。

3 討論

年齡相關性白內障特別是過熟期白內障，由于晶狀體皮質變性液化，呈乳糜狀，晶狀體縮小，因重力作用，棕黃色的核下沉變硬；有的晶狀體囊膜失去原有張力而松弛，或皺縮變厚或鈣化；晶狀體懸韌帶變性和松弛，出現虹膜震顫、晶狀體脫位或移位[2]。同時，也可以刺激睫狀體而引起睫狀體炎甚至導致青光眼。在基層醫院患者主要是農村的老年人，且大多數患者都沒有早期手術治療的意識，往往都是完全看不見了才來院就診，都診斷為過熟期白內障。

近年來，白內障超聲乳化摘出術的適應證更加廣泛。白內障超聲乳化手術中，前囊連續環形撕囊是關鍵操作，連續而圓潤的前囊膜口為后續晶體核的乳化操作提供良好的囊膜支撐和獲得安全持久的囊袋內人工晶體植入。成熟或過熟期白內障在行前囊連續環形撕囊時，因為無紅光反射和術中液化的晶體皮質溢出使術者看不清前囊膜或找不到已做好的前囊瓣，皮質液化使囊袋缺少支撐，或因吸收大量的液體而極度膨脹的晶體皮質在撕囊時對前囊的壓力，使囊瓣極易裂向赤道周邊，有些晶體懸韌帶非常脆弱，也有的前囊膜皺縮變得厚而堅韌，這些原因均增加了撕囊的難度[3]。

注射用吲哚菁綠為暗綠青色疏松狀固體，遇光和熱易變質。我們手術中使用吲哚菁綠進行前囊膜染色，是超聲乳化白內障摘出術的關鍵操作，前囊膜連續環形撕囊順利完成，縮短了手術時間，降低手術風險。本組治療過程中對照組8例、治療組1例，因術中前囊膜連續環形撕囊失敗，而改為現代白內障囊外摘出術加人工晶體植入，但是無一例出現出血、玻璃體流失、眼內炎、持續高眼壓、嚴重的虹膜炎等并發癥。

本組中治療組的成功率明顯高于對照組，并且術后眼壓并無明顯升高，對眼壓影響不明顯。總之，若能正確掌握染色及撕囊技巧，吲哚菁綠染色技術可顯著提高缺乏紅光反射白內障的囊膜所見度及撕囊成功率，并且安全有效又方便快捷。值得注意的是，過熟期白內障使手術風險及手術費用投入增加，患者的經濟及疾病負擔加重；倡導基層醫生加強對白內障疾病的宣教，使患者早期被發現，定期檢查，盡早治療。

[1]葛堅.眼科學[M].北京:人民衛生出版社，2005:209-217.

[2]林振德，李紹珍.小切白內障手術[M].北京:人民衛生出版社，2002:97-l33.

[3]程德才，余舜.成熟或過熟期白內障的超聲乳化摘除及人工晶體植入術52例臨床分析[J].中國現代藥物應用,2008，2（4）：55.