彩色多普勒超聲在Ⅱ型糖尿病下肢動脈病變診斷中的應用

陳 姝，劉福生

（云南省第一人民醫院 超聲科，云南 昆明 650032）

彩色多普勒超聲是一種無創性的檢查手段。自2008年6月～2009年10月，我們對18例經臨床確診的Ⅱ型糖尿病患者的下肢血管進行了二維超聲（2D）及彩色多普超聲（CDFI）檢查，以探討CDFI在Ⅱ型糖尿病下肢動脈病變診斷中的價值。

資料與方法 在34例下肢動脈病變患者中，Ⅱ型糖尿病患者18例，其中，男性11例，女性7例，年齡在40～76歲之間，18例患者中，約1/2有典型臨床癥狀，即疼痛、麻木、蒼白、無脈和運動障礙，2例出現足部潰瘍及壞疽。

儀器：選用LOGIQ-700XP和LOGI1Q-9彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為3.5～10MHz線陣探頭。

方法：患者取仰臥及俯臥位，自腹股溝起，向下追蹤觀察，探測股、、脛后及足背動脈各節段，首先以二維圖象觀察血管內膜、管腔形態、走行并以彩色多普勒顯示，對病變節段以脈沖多普勒測定頻譜形態、流速等，用計算機圖象存儲。

結 果 二維圖象顯示：16例正常組患者下肢血管內膜光滑、菲薄，連續性好，縱切顯示前后管壁呈近似平行的回聲帶，橫切成圓形，動脈有搏動性。而18例Ⅱ型糖尿病患者的下肢血管有不同程度的走行迂曲、內膜面粗糙增厚，其中12例可見病變血管內有多個條狀或斑塊狀強回聲或中等回聲附著在動脈內壁，致官腔狹窄或不規則擴張。

脈沖及彩色多普勒檢測顯示：正常下肢動脈內膜光滑整齊，血流朝向探頭為紅色，背向探頭為藍色，血管壁與血流界限分明，收縮期顯示管腔中央為彩色明亮高速血流，靠近兩側管壁為色彩暗深的低速血流，脈沖多普勒血流頻譜呈三相波形。而糖尿病患者下肢血管血流最大流速Vmax，血管內徑D，血流量Vd均較正常減低，以足背動脈最為明顯，動脈次之，而阻力指數RI及搏動指數PI在股動脈、動脈及足背動脈糖尿病患者與正常人之間無顯著差異。彩色多普勒超聲顯示18例患者下肢動脈彩色血流均不同程度的變細或增粗，12例患者可見血流充盈缺損，或狹窄處出現五彩鑲嵌色彩血流，狹窄處遠端流速減慢，甚至可見彩色血流中斷聲像圖，官腔狹窄一般大于50%。多普勒頻譜顯示狹窄部血流頻譜呈湍流，正常的三相波形消失，轉為單向波，即反向血流消失，收縮期“窗”充填，頻帶明顯增寬，狹窄段收縮期峰值流速明顯增高，狹窄遠端流速明顯減低，頻譜呈單一向上的“城垛”樣改變（見附表）。

討 論 Ⅱ型糖尿病、高血壓被認為是一類具有共同遺傳背景的復雜病，其發病的“共同基礎”為胰島素抵抗[2]。胰島素抵抗的分子發病機制較為復雜，體脂含量過多及分布異常被認為是發生胰島素抵抗的先兆特征，因此對它的遺傳背景的研究可能為進一步闡明胰島素抵抗的產生提供有價值的線索[3]。體脂含量及分布受到機體熱量攝入與消耗過程的影響，熱量攝入過程中的脂肪細胞激素瘦素(leptin)及其受體、以及熱量消耗過程中的腎上腺素能β3受體與解偶聯蛋白(UCP)基因研究近年備受注目[5]。下肢動脈病變是Ⅱ型糖尿病嚴重的并發癥之一，發病原因之一是由于晚期糖化終產物(AGE)的沉積而引起的鏈式反應[8]，糖尿病患者高血糖狀態加速了AGE的形成過程，AGE聚集，并逐漸產生各種病理作用引起平滑肌細胞增生，血管壁增厚，血管彈性下降。平滑肌細胞和單核巨噬細胞對侵入動脈壁的膽固醇、低密度和極低密度脂蛋白等脂質反應而形成斑塊，致管腔狹窄，從而血流動力學發生改變。糖尿病高血糖狀態對下肢動脈血管內皮有明顯損傷，呈雙下肢對稱性損傷。以小動脈最先受累。

附表 糖尿病組與正常組下肢動脈血流參數

據文獻報道，糖尿病并發的各種周圍血管病變中，以閉塞性動脈硬化最為重要（股動脈為動脈硬化的好發部位之一，其硬化病變的出現往往早于冠狀動脈及腦動脈，而且股動脈走行明確，位置表淺，便于超聲檢查[9]），其發病率為非糖尿病人的11倍，平均發病年齡比后者提前10年[7]。糖尿病的周圍動脈硬化發展快，程度重[6]，本組研究與文獻報道相符合。

糖尿病患者血糖控制水平與下肢動脈病變密切相關，血糖水平持續增高患者，下肢動脈損傷明顯加重，動脈硬化、血管狹窄發生率顯著增高。此外，缺血、神經病變、感染及一些外傷因素可造成糖尿病患者足部潰瘍和壞疽。經研究發現證實2例糖尿病患者足潰瘍、壞疽是下肢動脈硬化造成血管狹窄，血流量減少所致。我們采用彩色多普勒超聲對34例下肢血管病變患者進行檢查，發現有18例為糖尿病患者，血管病變主要累及足背及脛后動脈，其次為、股動脈[4]。此外糖尿病患者出現下肢血管病變時，二維圖象顯示血管走行迂曲、內膜增厚粗糙，管腔不規則狹窄或擴張，腔內有斑塊形成等血管形態結構的改變；脈沖及彩色多普勒檢查顯示，狹窄部血流頻譜呈湍流，正常三相波消失轉變為單向波，峰值流速增快，頻譜增寬，狹窄處血流出現五彩鑲嵌色彩血流或變為細窄，狹窄遠端流速減低（見圖1-4）。

圖1 腘動脈粥樣硬化斑塊形成

圖2 脛后動脈狹窄

圖3 足背動脈頻譜異常

鑒別診斷：下肢動脈粥樣硬化除糖尿病外，亦可見于非糖尿病人，主要有以下幾點不同：1、糖尿病人并發下肢血管病變的年齡相對較小，多在50歲左右，而非糖尿病病人主要發生在60歲以上；2、受累血管糖尿病病人主要為脛后動脈、足背動脈，而非糖尿病病人多發生在較大血管，如股動脈、動脈；3、糖尿病病人多為雙側節段性損害，而非糖尿病病人血管病變多為單側節段性損害。

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