旋后折頂復位經皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折

洪 濤，李志紅

（賓川縣中醫院 骨科，云南 賓川 671600）

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折之一，是指發生在肱骨髁與肱骨干之間骨質相對薄弱的骨折。手法復位、骨牽引、外固定，切開復位內固定術等治療，其并發癥發生率較高。治療的難點在于如何手法復位及穩定的固定。筆者自2007年6月～2010年3月，采用旋后位折頂閉合復位法經皮克氏針交叉固定治療兒童肱骨髁上骨折47例，取得較好的臨床療效。現報告如下。

資料與方法 本組47例，男28例，女19例；年齡5～11歲，平均7.5歲。骨折類型：伸直型38例，其中尺偏型27例，橈偏型11例，屈曲型9例，均為閉合性骨折。5例并橈神經損傷，2例并正中神經血管損傷。

治療方法：基礎麻醉或（和）臂叢神經阻滯麻醉后，取仰臥位，患肢外展位，置于可透X線操作手術臺上，常規消毒、鋪巾。若系伸直型肱骨髁上骨折，一助手2手握住上臂，另一助手握住前臂，腕部在旋后位對抗牽引，在牽引旋后位狀態下，術者雙手握住上下斷端糾正側方移位。側方糾正后雙手拇指置于骨折遠端后側，余指環握住近端前側，在牽引下先折頂后屈曲復位，屈曲位下拇指推擠骨折遠端，糾正重疊移位。如屈曲型肱骨髁上骨折，對抗牽引同伸直型骨折，在側方移位糾正下，著重糾正重疊成角，術者從肘后握住骨折斷端，2拇指置于遠端前側，推壓骨折遠端向后，其余4指環抱近折端，折頂向前即復位成功，復位滿意后肘關節極度屈曲位。在C臂透視下，完全矯正尺偏、內翻、內旋、恢復了肱骨遠端前傾角，滿意后先由肱骨外髁的外后下方經皮穿入1枚直徑1.5～2.0mm克氏針，抵住骨皮質，調整方向與肱骨干成35°～45°角，向后成10°，穿出對側骨皮質，另取直徑1.5～2.0克氏針1枚在外旋上臂于內上髁（不可后滑傷及尺神經）后下向外上呈45°進針，穿過對側皮質固定穩妥，關節活動可，針擰彎切斷，無菌包扎，術后屈肘70°～90°石膏托固定，進行抬高患肢及消腫，術后3周拆石膏固定，功能鍛煉，視骨痂生長、愈合情況4～6周拆除克氏針。

結 果 療效評定標準：優：無疼痛，外形正常，功能恢復、攜帶角近正常。X檢查對線對位可，有骨痂形成。良：無疼痛，功能恢復，攜帶角消失，但無肘內翻畸形。X檢查斷端對線對位可。差：無疼痛，功能接近正常，有肘內翻，內旋畸形，X檢查對線對位欠佳，骨折遠端有旋轉或骨折塊向尺側傾斜。評定標準根據癥狀X線分析評定。根據評定標準：優：35例，良9例，差：3例。療效差3的例，為發生肘內翻畸形10°～15°。

討 論 本方法治療肱骨髁上特點：旋后折頂手法閉合復位經皮克氏針交叉固定，此方法創傷小，復位效果好，固定穩妥有效。有移位的肱骨髁上骨折，糾正骨折的內外側偏斜及旋轉移位為手法復位的重點難點。牽引過程中，遠端旋后位下肱三頭肌在鷹嘴止點向內側移位，繼而穩定斷端。在糾正側方移位，由于兒童骨質生理特點，正常骨折后一側骨皮質仍完整，即加大屈曲或伸直可以過枉矯正特點，折頂屈曲靠一側完整的骨皮質，在牽引狀態下折頂法使用圍骨膜張力增加而有效防止組織卷入，即可獲得復位，肘關節應平滑地極度屈曲。

治療在C臂透視下，糾正斷端尺偏、內旋、內翻，恢復肱骨遠端前傾角后，采用2枚直徑1.5～2.0mm克氏針經皮交叉固定，分別從肱骨外髁和內上髁進針，尤其在內上髁閉合穿針時需注意以免尺神經損傷。在肘關節腫脹明顯屈曲位固定閉合進針時，容易損傷尺神經，進針點應選在尺神經溝偏前0.5mm，首先必須清楚捫及肱骨內上髁，其后下尺神經溝，術者左手拇指于肱骨內上髁后下方前后滑動捫及尺神經并按于指腹保護下進針。內外2枚克氏針交叉點必須在骨折線上方或鷹嘴窩上方至少0.5cm，并分別穿過對側骨皮質，以免骨折斷端再移位。務求達到解剖復位，穿針1次成功，多次穿針導致骨骺損傷和固定不牢[1]，特別應保持關節面平整，避免骨折遠端旋轉。

肱骨髁上骨折并發癥的預防和治療，早期并發癥：⑴神經血管損傷，橈神經損傷發生率3%～20%，骨折復位后自行恢復。若正中神經和肱動脈損傷，肢端麻木，骨折復位后血液循環未恢復，則可能行血管神經探查。⑵小兒肱骨髁上骨折處理不當，反復多次復位夾板或石膏固定過緊未引起注意，可能出現骨筋膜綜合征，出現前臂缺血性攣縮，切忌粗暴復位，及時觀察肢端血運感覺。晚期并發癥為肘內翻畸形，骨化性肌炎。肘內翻畸形是肱骨髁上骨折最常見的并發癥，發生率較高達30%～60%，發生機制主要是肱骨遠端尺側旋轉移位，尺側應力集中，骨折后尺側骨質易塌陷并向尺側傾斜而致肘內翻畸形。很多學者認為，術中復位不良而致骨折遠端的內旋或內翻是導致肘內翻發生的原因[2]。因此，無論手法復位還是切開復位均遵循肱骨遠端尺偏移位完全矯正，橈偏移位矯正留有余地原則。骨化性肌炎在兒童髁上骨折時有發生，其病因并不十分清楚，一般認為創傷是主要原因。兒童髁上骨折應盡量避免反復多次地手法整復術，禁止暴力手法復位或功能訓練，不應將肘后側入路作為常規手術入路，以減少骨化性肌炎的發生。

[1]王雄偉.雙切口克氏針張力帶固定治療肱骨髁上骨折182例[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21(5):396.

[2]浦立勇，張錫慶.肱骨髁上骨折并發肘內翻的生物力學研究[J].中華小兒外科雜志,2002,23:237.