腹腔鏡膽囊切除術316例體會

王加平，陳 松

（1.嵩明縣人民醫院 普外科，云南 嵩明 651700；2.嵩明縣嵩陽鎮衛生院 外科，云南 嵩明 651700）

腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、患者痛苦少、恢復快、住院時間短及腸功能恢復快等優點[1]，使腹腔鏡技術迅速發展及普及，并逐漸成為治療膽囊良性疾病的“金標準”術式。我國從1991年開展L.C以來，此技術越來越多的被應用于臨床，適應癥擴大，普及范圍廣，L.C技術層次不齊，特別是基層醫院開展L.C，其并發癥不容忽視。本文回顧我院開展L.C316例病例分析，探討L.C并發癥發生原因及預防措施，使L.C技術更趨于完善。

資料與方法 我院自2006年11月～2008年9月共實施L.C316例，其中男性138例，女性178例，年齡12～78歲，平均年齡51.2歲，其中膽囊炎并膽囊結石262例，膽囊息肉54例，慢性膽囊炎242例，其中萎縮性11例，急性膽囊炎74例。合并糖尿病例12例，高血壓病10例，肺部疾患14例，脊柱畸形1例。

術前準備：除手術常規準備外，留置胃腸減壓71例，未留置245例，術前灌腸4例，腸鏡檢查2例。10例到上級醫院行MRCP排外膽總管結石及肝外膽管有無變異情況。

手術方法：本組全部采用氣管插管加靜脈復合麻醉，閉合性建立CO2氣腹，壓力維持在9～15mmHg之間，有肺部并發癥及老年患者適當降低，采用常規3孔法操作，根據需要增加至4孔。建立氣腹，置人器械，患者采用頭高、左側傾斜位，便于暴露膽囊三角，常規探查腹腔，有粘連用電鉤或分離鉗分開，顯露整個膽囊，如急性膽囊炎張力高行膽囊底穿刺減壓鈦夾夾閉。顯露膽囊三角，形成第一印象，沿膽囊壺腹部分開漿膜，向左側鈍性分離直至暴露膽囊管，向膽囊三角打開前后漿膜盡量顯露膽囊動脈，仔細辨認后膽囊管近端生物夾夾閉，遠端鈦夾夾閉剪刀剪斷，膽囊動脈辨認后生物夾或鈦夾夾閉后切斷，逐漸用鈍性方法推開膽囊頸部遠離膽總管后，逐一燒灼切除膽囊床，術中膽囊分破沖洗后放置引流管，手術時間30～120min，平均50min。

結 果 本組316例L.C中，中轉開腹5例，肝外膽管損傷1例，術中發現，行膽總管端端吻合，治愈出院。膽漏3例，出血2例，感染12例，遺留腹腔胃癌1例，2月后胃鏡病理確診，但有骨轉移失去手術機會。需再次開腹手術2例。平均住院5d，均治愈出院。

討 論 膽囊切除術是1個潛在危險的手術，原因是膽囊存在不同的變異，而術前不可能做到充分的了解。LC手術同樣也會出現并發癥。通過對我科316例LC手術并發癥的分析，體會如下。膽道損傷：解剖Calot三角是L.C的關鍵所在，Calot三角解剖清楚，可以辨清三管關系，正確處理膽囊動脈。童鐘等把膽損傷原因歸納為：手術因素，病理因素，解剖因素[2]。本組病例1例發生膽總管橫斷，發生原因；膽囊管匯入右肝管，術中膽囊壺腹牽引過緊，在膽總管左側解剖，術中出血，術中警惕性不夠，在三管關系不清時，錯誤把膽總管看成膽囊管橫斷。預防膽道損傷，我們的體會是：⑴術前必要的膽道顯影，了解肝外膽道及膽囊管解剖關系，術者對解剖變異有充分認識。⑵提高警惕，術中盡量辨認清肝外膽道關系后，分開粘連后，充分暴露整個膽囊，辨認膽囊壺腹，膽囊壺腹前后掏空，辨認清膽囊管為出膽囊壺腹的唯一管道后再斷膽囊管，當術者對膽囊管懷疑，或前三角解剖不清是，為避免肝外膽道的損傷，中轉開腹是必要的。⑶手術視野清晰及良好的暴露是手術成功的基礎。在炎癥嚴重，Calot三角解剖不清時，可用吸引器頭鈍性剝離膽囊壺腹。⑷在上鋏前盡量辨認“三管一壺腹結構”，確認膽囊壺腹變細后成為唯一管道，在變細地方上鋏，上鋏時應沿膽囊壺腹變細地方向左側滑行后上鋏，夾閉放松后膽總管盡量不成角。⑸解剖Calot三角不必追求膽囊管殘端長0.5cm，其長短與患者愈合并無關聯，在“三管一壺腹”顯露困難時，不必苛求，只要能認清膽囊壺腹與膽囊管變細部位，即可處理膽囊管。膽囊管用剪刀剪斷，防止熱傳導對膽總管損傷，或萬一處理的是膽總管時，避免造成更嚴重的損傷。⑹解剖Calot三角時以冷分離為主，輔以電凝，電凝時遠離膽管，盡量避免熱傳導損傷膽管。腹腔鏡膽道損傷術中處理，可根據損傷情況做相應處理[3]。膽管損傷發現越早，處理的效果越好，如為肝外膽管小離傷，可用5～0或6～0的可吸收線修補，放置腹腔引流。在損傷超過半周徑，可術中一期吻合，放置T管。在有張力時，行膽腸ROUX-Y吻合，吻合必須遵循以下原則：⑴膽管與膽管或膽管與腸管的吻合應做到黏膜對黏膜。⑵吻合口足夠大且無張力。⑶吻合口處血供良好。⑷內支撐引流。⑸肝下引流防止感染[4]。

出血和膽漏：本組出血2例，1例為膽囊動脈后支出血，再次手術止血成功，術中見生物夾滑脫出血，1例為術后第2d，腹腔引流管引出滲血約400ml(24h)，經輸血、止血保守治療成功。膽漏3例，2例為膽囊床毛細膽管瘺，引流7d后自止治愈，1例為膽囊管術后第4d滑脫漏膽，開腹探查，膽囊管殘端鈦夾切割，行膽囊管殘端結扎治愈。出血的預防：⑴術中膽囊動脈的顯露不必“骨骼化”，過細膽囊動脈夾閉后易滑脫。⑵夾閉膽囊動脈時盡量分通，以便夾子夾閉完全。⑶膽囊動脈斷離時殘端盡量留長，預防術后滑脫。⑷膽囊床出血時先用紗布壓迫，看清后準確燒灼止血，切忌盲目燒灼止血，以免損傷膽囊床肝中靜脈，對較粗血管可夾閉后切斷。⑸對膽囊床壓迫后仍有滲血者可用明膠海綿或止血紗壓迫并放置引流管。⑹術中正確掌握膽囊層面，避免解剖過深。本組病例3例膽漏，其中2例為膽囊床毛細膽管漏。1例為鈦夾夾閉后，鈦夾對膽囊管切割脫落引起膽漏。膽漏發生的原因：膽囊床毛細膽管滲膽、膽囊管殘端漏、醫源性膽管損傷、副肝管或迷走膽管損傷[5]。膽漏的預防：⑴對粗膽囊管或炎癥膽囊管可用線結扎。本組1例為鈦夾夾閉后，鈦夾對膽囊管切割脫落引起膽漏。⑵Calot三角及膽囊頸部盡量用冷分離，避免熱傳導對膽管損傷。⑶對于Calot三角區不明顯管道時，可行術中造影，明確后再做相應處理。膽囊壺腹必須掏空，排外有變異副肝管。⑷對膽囊床迷走膽管較粗的需夾閉，有時膽囊切除后才發現小膽管損傷，行灼燒，常規引流后多能自行閉合，本組2例均通過引流后治愈。

腹腔感染及切口感染預防：體會是⑴進入腹腔的器械必須徹底清洗，以免消毒液刺激腹腔引起感染，有報道因消毒液引起腹水需再次引流。⑵嚴格無菌操作，對有膽汁污染手套不能再接觸皮膚。⑶術中仔細解剖，避免膽囊分破膽汁污染。如膽囊分破需徹底沖洗干凈，取盡掉入腹腔結石，避免形成腹腔膿腫，本組有2例結石殘存。分破膽囊時沖洗后應放置腹腔引流。⑷膽囊分破時用標本袋裝入，避免對其他部位污染。⑸對多發結石取膽囊時合理應用標本袋，以免造成切口污染及皮下細小結石殘留。⑹切口略大穿刺錐鞘，過小易形成對周圍組織壓迫引起缺血及切口感染。

中轉開腹：中轉開腹與醫師技術水平、器械性能及病例選擇有關。中轉開腹6例中，難予控制出血3例，2例為膽囊動脈出血，系術中解剖不清，施夾前損傷動脈所致，而術者又無法腹腔鏡下止血而中轉開腹，系腹腔鏡開展早期經驗不足所致。在解剖Calot's前三角時必須是先打開漿膜，左手牽拉壺腹部，用分離鉗冷分離，適當少量鉗夾，感覺膽囊動脈是否在所處理組織內，如懷疑膽囊動脈在所處理組織內，適當少量組織分離直至顯露膽囊動脈，或者在無法分離，辨認無肝外膽管時可夾閉切斷。1例為肝中靜脈出血請有經驗醫師無法處理而中轉開腹。3例為急性膽囊炎無法暴露而中轉開腹。中轉開腹不是L.C手術失敗，在保證病人安全和手術質量的前提下，適時中轉開腹是L.C手術成熟的表現。有學者提出維持中轉率在3%～5%左右是合理的。只有積累經驗，遇意外出血時冷靜、正確處理才是降低中轉率的關鍵[5]。

[1]NA KAMA,MKOLOGLU,MDOGANAY,et al.A risk score for conversion from laparcoscopic to open-cholecystectomy[J].AmJ Surg,2001,181(3)：520-525.

[2]童鐘，王建國.醫源性膽管損傷的原因.預防和處理體會[J].肝膽胰外科雜志，2004，16（2）：121-122.

[3]石景森,任宏.膽管損傷發現時間因素與處理的關系[J].肝膽胰外科雜志，2004，16（2）：83-84.

[4]膽囊切除術后膽漏的處理體會[J].肝膽胰外科雜志，2004，1（3）：209-210.

[5]陳訓如.腹腔鏡膽囊切除術并發癥[M].云南：云南科技出版社，1991.