顳骨外傷性面癱16例手術治療效果分析

陶安周

（德宏州醫療集團人民醫院 耳鼻咽喉科，云南 德宏 678400）

面神經彎曲穿行于顳骨內部，顳骨骨折常并發面癱，由于意外交通事故日益增多，顱腦外傷顱底骨折不少伴發顳骨骨折出現面癱。外傷性面癱傷情較復雜，有時可多段損傷，顳骨骨折所致面癱的處理至今仍存在爭議，2005年5月～2009年12月間我們選擇了16例傷后即面癱的患者進行了手術治療，并取得了較好的效果，現報告如下：

臨床資料 16例病人中，男性14例，女性2例，年齡12～39歲，平均30歲。左側面癱11例，右側面癱5例，病程為2周至4個月。16例面癱均為外傷至顳骨骨折引發，全部患者都經過使用包括激素，血管擴張藥，神經營養藥等保守治療10d但面癱無改善。

按照House1985年提出的面神經功能評分標準，16例中臨床面神經功能評為Ⅳ級2例Ⅴ級11例Ⅵ級3例，16例病人均做顳骨薄層CT掃描〔冠狀位+水平位〕，電測聽，聲導抗，流淚試驗，味覺試驗等，并初步確定受損部位在膝狀神經節至垂直段間，感音神經性聾3例，傳導性耳聾8例，混合型耳聾5例。縱行骨折13例，橫行骨折2例，混合性骨折1例。

手術方法：手術均在全麻下用顯微鏡和電鉆進行操作，取耳后切口，乳突進路，切開皮膚，皮下組織暴露乳突骨質后多能找到骨折線，做乳突輪廓化，磨開上鼓室顯露錘—砧關節，并沿骨折線尋找面神經管骨折部，發現骨折部位為：膝狀神經節部8例，水平段5例，錐段2例，垂直段1例，用電鉆磨除面神經后氣房顯露面神經乳突段，磨開面神經隱窩顯露砧—鐙關節和面神經水平段，斷橋剪斷錘骨頭，磨開匙突上內顯露面神經膝狀神經節，并找到相應的面神經管骨折部，小心清除骨折部的碎骨片，見面神經有水腫，膨出或神經鞘膜下血跡，同時用金剛鉆磨開骨折部上、下面神經管段骨質，至面神經正常部，并切開水腫的神經鞘膜。7例伴聽骨鏈脫位，故重建聽骨鏈，并1期行鼓室成形術，8例行外耳道后壁重建，術后給抗炎，神經營養治療1周后出院。

結 果 ⑴手術中確定面神經損傷部位為：膝狀神經節部8例，水平段5例，錐段2例，垂直段1例。⑵16例病人手術均隨訪，時間為8個月至4年7月，結果以HouseBrackmann〔H-B〕分級法作為療效評估標準，術后面癱狀況均有明顯好轉。面神經功能恢復情況見附表。

討 論 顳骨骨折至面癱的外科治療有一定的爭議。有認為70%的病人可自然恢復，而取觀察方試。但據陳兵等研究發現，面神經損傷后神經內壓在不同損傷時期有不同，其高峰期在損傷后1周，隨著神經的變性和神經內壓的升高，其直徑逐漸增大，3～4周后才接近正常，但此時已有大量軸突壞死，面神經功能將恢復不完全。故損傷后1～2周實施減壓手術較為合適。患者傷后即發生面癱是外力瞬間作用于面神管，造成面神經管的骨折錯位而傷及面神經，如果顳骨薄層CT有明確的骨折線或聽力下降者，經保守治療無效使用外科治療是必要的。

附表 面神經功能恢復情況

做面神經減壓手術，術前面神經受損部位的定位診斷非常重要，但基層醫院條件有限，我們從以下幾方面考慮：①通過仔細閱讀顳骨薄層CT掃描可觀察顳骨骨折是橫行，縱行或混合骨折。②術前做流淚試驗可判斷面神經受傷部位于膝狀神經上或下，做流淚試驗可判斷面神經受傷部位于垂直段上或下。③術前聽力學檢查判斷聽骨鏈及內耳是否受損，從而認識面神經水平段受傷情況。經過認真的術前檢查基本確定面神經受損節段和受傷程度，手術前做好充分準備是手術成功率的必要措施。

外傷性面癱發生在面神經水平段和垂直段，無須全程減壓，但神經鞘膜一定要切開，并且神經管一定要磨開至正常面神經為止，面神經全程減壓可增加手術并發癥發生機率，本組16例患者采用了面神經受傷部及相鄰節段減壓方式，具體減壓至面神經正常3mm左右并取得了良好的效果。