吻合器痔上黏膜環切釘合術腰硬聯合麻醉與骶管麻醉效果比較

李小艷 馮龍鋒 嚴火榮 (浙江海鹽縣人民醫院 314300)

吻合器痔上黏膜環切釘合術（PPH）較傳統手術，手術時間短，術中出血量少，術后恢復快而廣泛用于臨床。近年來，我們采用腰硬聯合麻醉用于吻合器痔上黏膜環切釘合術中，并與應用骶管麻醉進行效果比較，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月至2009年12月收治需擇期行PPH的痔病患者180例，按美國麻醉醫師協會（ASA）病情評估分級達Ⅰ～Ⅱ級，其中男115例，女65例；年齡18～67歲；體重40～73kg。Ⅲ度內痔88例（48.9%），混合痔92例（51.1%）。180例根據病歷編號奇偶數分為Ⅰ組和Ⅱ組，各90例。兩組一般情況相似。

1.2 麻醉方法 術前30min肌內注射苯巴比妥0.1g、阿托品0.5mg。入手術室后常規監測血壓、脈搏氧飽和度(SPO2)及心電圖，并開放靜脈通路。

1.2.1 Ⅰ組 取左側臥位，在L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺，成功后繼以針內針法進行蛛網膜下隙穿刺，見腦脊液流出后根據患者個體差異一次性緩慢注入0.5%布比卡因1.6～2.5ml。拔出腰穿針向下留置硬膜外導管，酌情注入0.55%甲磺酸啰哌卡因，調節麻醉平面在T11～L1水平。

1.2.2 Ⅱ組 取俯臥位行骶管穿刺，成功后回抽無腦脊液及血液后注入0.4%甲磺酸啰哌卡因3ml，5min后無局麻藥中毒及全脊麻跡象，再根據患者個體差異一次性注入相同濃度的甲磺酸啰哌卡因18～25ml。

1.3 麻醉效果評定 采用語言評價量表（VRS）[1]:手術無疼痛，肛門松弛為滿意；手術時有輕度疼痛或牽拉痛為不滿意；疼痛明顯，需用大量局麻藥或改變麻醉方法才能完成手術為差。

1.4 監測指標 觀察術前及術中收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、SPO2及麻醉起效時間。

2 結果

2.1 兩組麻醉起效時間比較 Ⅰ組（2.0±0.7）min，Ⅱ組（13.2±2.6）min；Ⅰ組麻醉起效時間明顯短于Ⅱ組，差異有統計學意義（t＝39.46，P＜0.01）。總體上，Ⅰ組較Ⅱ組麻醉起效快。

2.2 兩組麻醉效果比較 Ⅰ組麻醉滿意87例（96.7%），不滿意3例（3.3%）；Ⅱ組麻醉滿意54例（60.0%），不滿意27例（30.0%），差9例（10.0%）。Ⅰ組麻醉滿意率高于Ⅱ組，差異有統計學意義（χ2＝35.92，P＜0.01）。總體上，Ⅰ組麻醉效果優于Ⅱ組。

2.3 兩組心率、收縮壓和舒張壓變化比較（表1）

由表1可見，兩組上述指標均呈先下降后上升的趨勢，測定值在正常或接近正常范圍內；兩組開始使用吻合器時心率、舒張壓和術前收縮壓測定值比較差異有統計學意義，余各時間點上述指標測定值比較差異均無統計學意義。總體上，兩組術前及使用吻合器后的血流動力學趨于平穩。

表1 兩組HR、SBP、DBP變化比較 （s）

表1 兩組HR、SBP、DBP變化比較 （s）

注：t1、t2、t3分別為兩組各時間點心率(次/min)、收縮壓(mmHg)和舒張壓(mmHg)測定值比較

使用吻合器（min）0 10 20Ⅰ組 90 HR 72±12 71±10 77±11 81±11 SBP 126± 8 108± 9 105± 9 110±10 DBP 82±10 65±10 67±11 70±11Ⅱ組 90 HR 73±11 66±11 74±12 78±10 SBP 130± 9 125± 8 111± 9 114±10 DBP 79±12 72±12 68±12 71±11 t1，P1 0.58，＞0.05 3.19，＜0.01 1.75，＞0.05 1.91，＞0.05 t2，P2 3.15，＜ 0.01 — — —t3，P3 1.82，＞0.05 4.25，＜0.01 0.58，＞0.05 0.61，＞0.05組別 例數 指標 術 前

3 討論

吻合器痔上黏膜環切釘合術是黏膜下層組織一次切除并同時完成兩斷端吻合，使脫垂的痔組織向上懸吊，以恢復其正常解剖位置的手術方法。由于PPH是將齒狀線以上2～3cm的直腸黏膜環形切除并釘合，直腸的神經分布以齒狀線為界，齒狀線以上由自主神經管理，其來源主要是腹腔叢分出的多數次級神經叢，如直腸上叢、直腸下叢等，分布于直腸的中上部。而腹腔叢位于T12及L1水平，由兩側內臟大小神經、腰上部交感神經節的分支及右迷走神經腹腔支組成，有時左側迷走神經的腹腔支也加入其中。骶部副交感神經的中樞部位是位于脊髓S2～4節段的骶副交感核，其節后纖維分布于盆部臟器和結腸左曲以下的消化管[2]。

在PPH中擊發釘合器及進行荷包縫合時，對直腸的牽拉刺激較強烈。雖然骶管阻滯除麻醉骶部脊神經外，還可以麻醉部分腰段、胸段脊神經，但我們發現在成人中單純使用骶管阻滯麻醉，平面很難達到T12及以上水平。因此，骶管麻醉雖能阻滯S2～4節段的骶副交感核，但直腸中上段的副交感神經未被阻滯，牽拉直腸會引起副交感神經興奮，反射性出現心率、血壓下降。同時，骶管在成人中存在解剖變異，可致骶管麻醉高達5%～15%的失敗率。PPH要求肛門有良好的松弛，為滿足手術需要必須通過靜脈給藥或改變麻醉方法，因而大大增加了麻醉風險。

腰硬聯合麻醉集合了腰麻起效快、效果確切和連續硬膜外麻醉不受時間限制、可用于術后鎮痛等優點，將麻醉平面控制在T11～L1水平，從而滿足PPH要求。此外，腰穿針極細有效降低了患者腰麻后頭痛的發生率。游玉媛等[3]認為，當阻滯平面在T12或L1水平以上時，可能對腹腔叢中的迷走神經有一定的阻滯作用，故牽拉直腸對循環影響小，牽拉反應輕；阻滯平面在T10以上的麻醉，雖然在PPH中循環波動小，牽拉反應輕，但麻醉誘導期對循環影響大。因此，為了減少對血流動力學的影響，必須嚴格控制麻醉平面，并加強監護與管理。本文結果顯示，腰硬聯合麻醉較骶管麻醉用于吻合器痔上黏膜環切釘合術，麻醉起效快，麻醉效果好；兩組病例在PPH中血流動力學均趨于穩定。

[1]譚冠先.疼痛診療學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2006:743.

[2]朱克.自主神經系統疾病［M］.北京:人民軍醫出版社，2001:168.

[3]游玉媛，區錦燕，陳增寶，等.吻合器痔上黏膜釘合術中合理麻醉平面的探討[J].實用醫學雜志，2004，20（8）:920.