急性梗阻性化膿性膽管炎患者術后應用r-hGH的臨床意義

戴 東,譚小宇,劉國華,張晟晃

(廣東醫學院附屬醫院 外科,廣東 湛江524000)

白細胞介素10(IL-10)主要是由TH2細胞產生,也可因由活化的B細胞、單核巨噬細胞和Kupffer細胞等產生。它具有抑制TH1細胞克隆細胞子合成為特點的多效免疫調節因子。國外動物實驗和臨床前期研究提示IL-10因子表達在許多疾病中如急性胰腺炎、炎癥性結腸病、病毒性肝炎、感染性休克等中具有重要臨床價值[1]。尚有資料顯示人體重組生長激素(r-hGH)可直接作用于肝細胞膜上的生長激素受體(growth hormomereceptor,GHR),具有促進肝細胞組織的再生功能。本文通過對急性梗阻性化膿性膽管炎患者(AOSC)術后應用r-hGH后,患者肝臟功能及炎癥變化的臨床意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象 82例AOSC患者,年齡在35-72歲,平均47.5±5.2歲,其中男36例,女46例。本組AOSC患者診斷依據:①腹痛;②高熱、畏寒;③黃疸;④中毒性休克;⑤中樞神經系統受抑制。輔助診斷:超聲、CT顯示肝內外膽管結石并擴張;白細胞計數明顯增高＞20×109/L。82例AOSC均行急診手術治療。其中47例為第一次膽道手術、24例為第二次膽道手術、11例為第三次膽道手術。58例行膽總管切開“T”管引流術;24例行膽腸吻合術。單純膽總管結石梗阻48例、膽總管結石梗阻合并膽囊結石21例、膽總管結石梗阻合并肝內、外膽管結石13例。術中發現所有病例肝內、外膽管均有明顯擴張,內充滿膿性或膿血性膽汁。實驗組術后即應用r-hGH 8u im bid×6天。

1.2 標本采集 ①兩組AOSC患者均于入院時即行首次標本采集血標本檢測LI-10、ET作為術后參照物。另作者分別在術后第1、3、6天清晨空腹抽靜脈血5 ml,分離后血清后置-20℃冰箱保存待測;對照組同樣在術后第1、3、6天清晨空腹時抽血同前保存備IL-10檢測。LI-10測定采用雙抗體夾心ELISA檢測法,抗IL-10單克隆抗體及標準品購于美國Genzyme公司。②兩組術后第1、3、6天清晨同時空腹抽靜脈血2 ml即送檢測血漿內毒素含量。③兩組術后第1、3、6天清晨同時空腹抽靜脈血2 ml即送肝功能檢測。

1.3 統計學處理 實驗數據兩組AOSC患者不同時段所檢測的 IL-10、ET、ALT、AST、TB 數值,以均數(±s)表示,組間比較用 t檢驗,使用統計軟件SPSS11.0和Excel進行統計學處理。分析兩組AOSC患者術后炎癥變化及肝功能恢復情況。

2 結果

實驗組與對照組均將術后第1、3、6天檢測值血清中 IL-10(見表 1)、ET(見表 2)、ALT、AST、TB(見表3),逐組將檢測值做統計分析對比,兩組差別均有顯著性(P＜0.05),實驗組中各時段IL-10、ET、ALT、AST、TB檢測值術后下降明顯與對照組間有差異性改變。

表1 AOSC患者血清IL-10檢測一覽表(±s,pg/ml)

表1 AOSC患者血清IL-10檢測一覽表(±s,pg/ml)

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表2 AOSC患者血漿ET檢測一覽表(±s,ng/L)

表2 AOSC患者血漿ET檢測一覽表(±s,ng/L)

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表3 兩組AOSC患者肝功能檢測一覽表(±s,U/L,μ mol/L)

表3 兩組AOSC患者肝功能檢測一覽表(±s,U/L,μ mol/L)

注:標準值 ALT(U/L)＞34;AST(U/L)＞48;TB(μ mol/L)＞20

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3 討論

白細胞介素10(IL-10)是以抑制TH1細胞克隆細胞因子合成為特點的多效免疫調節因子,它可抑制內毒素(LPS)誘導的巨噬細胞IL-1、IL-6和INF等的產生,同時也抑制LPS所誘導的單核細胞IL-10mRNA的合成,即自我調節作用。同時也是高位調節的IL-1受體阻斷劑。IL-10是維持細胞因子網絡平衡的重要負調節因子。在誘發小鼠急性環死性胰腺炎的動物模型中,其血清IL-10升高,誘發后8h達最高峰。用抗IL-10單克隆抗體阻斷內源性IL-10活性后可使胰腺炎加重。相反,應用外源性 IL-10另有實驗動物模型證實其具有可減少缺血/再灌注鼠的全身炎癥反應,具有對局部和全身保護作用,提高生存率[1-5]。人體重組生長激素(r-hGH)與生長激素(GH)均是體內主要的促蛋白質合成類激素;應用r-hGH可以減少外科感染后的蛋白質分解,減少尿氮排出,充分改善外科感染患者的氮平衡,促進血漿蛋白mRNA表達和蛋白質合成[6],另有資料認為r-hGH具有調節機體的免疫功能作用;GH的免疫效應是通過胰島素樣生長因子(1GF-1)的介導,而血液中的IGF-1主要來源于肝臟。r-hGH促進肝細胞增殖已有大量的客觀證據,但其確切機制尚未完全清楚,Ekberg等[7]證明部分肝切除(PH)后GH能提高殘肝IGFmRNA含量以及血中IFG-1濃度,IGF-1尚能促進HGFmRNA及肝細胞DNA合成,促進肝再生及白蛋白合成的作用,恢復肝功能;有研究表明rhGH尚能抑制LPS致肝細胞的調亡[8-10]。本組實驗顯示AOSC患者血清IL-10水平在入院時明顯高于健康人,實驗組與對照組手術后血清IL-10及ET均有所不同程度的下降,顯示IL-10、ET均參與了急性膽管炎的整個病理生理過程。AOSC病程發展迅猛與膽道的梗阻、化膿性感染中與ET大量被吸收密切相關,如不及時治療,很快出現敗血癥、ARDS、DIC及至MODS。其發病機制為AOSC繼而誘發全身炎癥反應綜合征(SIRS)。在SIRS發病中,LPS、TNF-a、IL-1、IL-6、IL-4、IL-8、IFN-Y 等介質起重要作用 。據國內外大量統計數據顯示AOSC患者死亡率可高達51.4%。而IL-10可抑制LPS誘導的上述細胞因子的合成。因此,AOSC時,患者機體內血清IL-10的迅速升高是機體對全身炎癥反應的一種防御反應。根據外源性IL-10對急性胰腺炎全身炎癥反應及致死性內毒素血癥鼠的保護作用,可以推測外源性IL-10對急性膽管炎可能有治療作用。但IL-10有時并非產生保護效應。外源性IL-10可抑制巨噬細胞的殺菌活性,它能促進小鼠念珠菌和李斯物菌的增殖,并增加動物死亡率[5]。另外,AOSC術后實驗組從表1中可以明顯觀察到,術后大量應用r-hGH后隨著術后時間的推移,從兩組所檢測的各項觀察指標間的明顯差異來看,實驗組的炎癥及術后肝臟功能得到迅速恢復,與術后大量應用r-hGH:①能夠在短期內促進肝細胞合成白蛋白及肝細胞的增殖;②在短期內改善AOSC術后肝臟功能;③短期內r-hGH迅速被激活充分發揮其調節機體的免疫效能;與IL-10協同提高AOSC術后的全身免疫力降低全身炎癥反應,充分提高對局部和全身保護作用;④r-hGH尚能抑制炎癥介質的過渡釋放,維護腸粘膜屏障功能減少內毒素的移位及吸收[11-14]。因此,r-hGH對AOSC所至的肝組織損害、重度感染、中毒性休克等情況中對肝功能及患者機體抗炎具有重要的臨床意義。

通過本次實驗對IL-10、ET在術前、術后各時段的動態檢測,研究表明IL-0、ET與r-hGH在AOSC的病變過程中、機體免疫機制被激活及其炎癥的恢復過程中具有一定的相關性。另實驗組術后應用rhGH使患者肝功能恢復明顯快于對照組,但其機制尚需在臨床實驗中進一步深入研究及探討。

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