132株MRSA的臨床分布情況和耐藥性分析

鐘海英,周貞學,王旭明

(海南省人民醫院檢驗科,海南?？?70311)

本文對檢驗科細菌室2009年10月至2010年5月從各臨床科室送檢標本中分離出的132株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)進行耐藥性分析,為臨床合理應用抗生素提供科學依據。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 我院檢驗科細菌室2009年10月至2010年5月,從臨床分離的金黃色葡萄球菌326株,經天地人微生物分析系統鑒定的MRSA132株,其中分離自痰18株,前列腺液 17株,尿液12株,分泌物8株,血液6株,白帶 4株,精液,關節液,腹水各2株,導管頭1株。

1.1.2 標本菌株 MRSA的質控菌株為ATCC25923,ATCC25213,均購自衛生部臨檢中心。

1.1.3 培養基 培養基包括:鄭州安圖有限公司生產血瓊脂平板,巧克力色瓊脂平板。血液培養由上海奧普生物醫藥有限公司生產的需氧培養瓶。

1.1.4 抗生素 藥敏試驗所用的抗生素:萬古霉素、苯唑西林、青霉素、美羅培南、拉氧頭孢、哌拉西林/他唑巴坦、紅霉素、環丙沙星、諾氟沙星、克林霉素、四環素、慶大霉素、利福平、呋喃妥因等到 14種抗生素,均來湖南長沙天地人生物科技有限公司生產的微球菌科細菌藥敏鑒定板。

1.1.5 儀器 天地人微生物分析系統。

1.2 方法

1.2.1 細菌的鑒定 金黃色葡萄球菌的鑒定:菌落形態:中等大小,光滑,中央突起,邊緣整齊;鏡檢:單、雙、葡萄狀排列,菌體呈圓形;生化反應:觸酶試驗陽性;血漿凝固酶陽性;甘露醇發酵試驗陽性;VP試驗陽性;硝酸鹽還原試驗陽性。

1.2.2 藥物敏感試驗 MRSA的藥敏試驗采用NCCLS(2009)推薦的MIC法,用無菌吸頭吸取菌懸液50 μ l,加至肉湯培養基中,混勻,往上述各個抗生素藥敏孔中加入100 μ l。35-37℃孵育24小時后判讀結果。其結果判斷標準見表1。

表1 NCCLS(2009)藥敏標準(MIC)

2 結果

2.1 132株MRSA的標本分布

痰標本分離最多,占 59.54%,前列腺液占12.98%,尿液占9.16%,分泌物占6.11%,血液占4.58%,白帶占3.05%,精液,關節液,腹水各占1.53%,導管頭為0.76%。見表2。

2.2 MRSA在各臨床科室的分布情況

主要分布在門診(18.98%),ICU病房(14.39%),神經內科(13.64%),呼吸內科(12.88%),見表3。

2.3 MRSA的藥物敏感試驗結果

132株MRSA對常用14種抗菌藥物的藥敏試驗結果(表4)。

從表4可以看出所有的分離株對萬古霉素都敏感,所有菌株對苯唑西林、青霉素、美羅培南、拉氧頭孢、哌拉西林/他唑巴坦都耐藥,對紅霉素、環丙沙星、諾氟沙星、克林霉素、四環素、慶大霉素、利福平、呋喃妥因耐藥率分別為91.70%、81.10%、80.30%、78.80%、69.70%、68.90%、53.00%、19.70%。

表2 132株MRSA在各類標本中的分離率

表3 MRSA在各臨床科室的分布情況

表4 MRSA對常用14種抗菌藥物的藥敏試驗結果

3 討論

金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus,SA)是醫院和社區感染的重要病原菌,近年來隨著廣譜抗菌藥的廣泛應用,金黃色葡萄球菌的耐藥性在逐漸升高,其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin—resistan Staphylococcus aureus,MRSA)分離率日趨升高,MRSA具多重耐藥特征,是院內感染的重要病原菌。自1961年由英國的Jevons首次發MRSA以來,MRSA至今感染幾乎遍及全球,已成為院內感染的重要病原菌之一[1]。MRSA自20世紀70年代末急劇增多遍及世界,并引起暴發流行,導致死亡率上升。幾乎所有MRSA都是多重耐藥,萬古霉素等糖肽類抗生素成為治療MRSA感染的最后一道防線[2]。

近年來,世界各地分離的MRSA占金黃色葡萄球菌的比率呈逐年上升趨勢。法國、日本等國的MRSA的檢出率均在30%以上。北京MRSA的檢出率為41%-47%,上海為67%-72%[3]。本結果論文結果顯示,我院2009年10月至2010年月5月期間,所有送檢的標本中共檢出326株金黃色葡萄球菌,MRSA132株,占40.49%,與李勝利[4]等所報道的北京地區MRSA感染率水平相近。均低于歐陽范獻[5]等所報道到的海口地區2000年至2003年:78.3%、87.5%、72.5%、76.9%的檢出率。本次調查顯示,MRSA標本來源以痰液為主,占59.54%,高于鄭紅[6]報道的 47.1%,孫琪等所報道的48.5%[3]。MRSA的臨床分布主要分布在ICU病房,神經科,呼吸科等,與王敏[7]等報道相符?？赡芘c這些病區中危重患者多,高齡患者多,住院時間長,及各種插管等侵襲性操作有關。危重患者、高齡患者的免疫防御功能低下,是感染的高危人群。侵襲性操作增加了醫源性感染的機會。另外,來自門診的標本也占一定的比例,說明MRSA社區獲得性感染的比例也在逐步上升。

金黃色葡萄球菌是引起醫院感染和社區感染的主要致病菌。隨著廣譜抗生素的廣泛使用、MRSA的感染率和分離率不斷的增加,由于其嚴重的耐藥性而成為臨床長期關注的重要致病菌,給臨床抗感染治療帶來了很大的困難,已成為當今困擾臨床醫生的熱點問題。

MRSA具有廣泛耐藥性,其耐藥機制非常復雜。其主要耐藥機制是金黃色葡萄球菌長期在低濃度的抗菌藥物環境條件下,由染色體介導,mecA基因編碼,產生青霉素結合蛋白PBP2a;PBP2a與β-內酰胺類抗生素親和力極低,造成MRSA對β-內酰胺類抗生素廣泛耐藥。mecA基因是MRSA的主要耐藥因子,可通過遺傳垂直傳播,也可通過轉座子在菌株之間傳播。另外,MRSA還可以從腸球菌處獲得耐藥質粒,擴大和增強了其耐藥性[8]。由于MRSA同時攜帶其它多重耐藥基因,因此不僅耐甲氧西林類,對除萬古霉素外的幾乎所有抗生素都耐藥。糖肽抗生素如萬古霉素是唯一敏感的藥物。

本研究對臨床分離的金黃色葡萄球菌的耐藥分析,數據顯示MRSA對常用抗生素的耐藥率較高,除對萬古霉素敏感外,對其他抗生素均出現不同程度的耐藥性。對苯唑西林、青霉素、美羅培南、拉氧頭孢、哌拉西林/他唑巴坦都耐藥。而對紅霉素、環丙沙星、諾氟沙星的耐藥率也在80%以上,對克林霉素、四環素、慶大霉素的耐藥率也都在60%以上?？梢奙RSA不但對頭孢類及其他β-內酰胺類耐藥,而且對大環內脂類、林可霉素、四環素、氨基糖苷類通常也耐藥。與王敏[7]等報道的結果比較:克林霉素、慶大霉素、四環素耐藥率稍低,而紅霉素、利福平的耐藥率則稍高,其他藥物的耐藥率相接近。與王娜[9]報道的結果比較:利福平、克林霉素的耐藥率稍低,環丙沙星、紅霉素的耐藥率稍高,其他藥物的耐藥率相接近。因此臨床醫師應高度重視MRSA的耐藥監測,而且在治療時應避免使用頭孢類及其他β-內酰胺類的藥物,以免產生誘導耐藥,導致治療失敗。

本次研究結果顯示:MRSA對除萬古霉素外的一切抗生素,都表現出了不同程耐藥率,且隨著抗生素的不合理使用,各種抗生素的耐藥率有上升的趨勢。這給臨床治療帶來了相當棘手的問題。糖肽類抗生素是有效治療的主要選擇,因此,萬古霉素也成了治療MRSA感染的最后一道屏障了。目前國外已有對萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌(VRSA)的報導[10-11],這將給臨床治療提出了嚴峻挑戰。但值得慶幸的是,本次研究中沒有分離到VRSA,同時,本地區也未有VRSA的相關報道。這表明萬古霉素對MRSA仍保持很高的抗菌活性,考慮是由于萬古霉素的毒性反應大、臨床使用嚴格控制,因此保持了很高的敏感性,仍是目前治療金黃色葡萄球菌感染最有效的藥物[12]。但是,正是由于MRSA感染的增加,使萬古霉素在臨床上的應用日益增多,近年來,MRSA對萬古霉素的敏感性已有降低趨勢[13]。本實驗雖未發現萬古霉素耐藥株,但也要提醒臨床醫生在選用萬古霉素時一定要慎重,不要濫用,以防止耐藥菌株的產生[14]。萬古霉素對MRSA有良好的抗菌活性,一旦萬古霉素對其治療無效,MRSA感染可能成為無法治療的致病性疾患,有引起爆發流行的可能,所以臨床上應嚴格限制使用,只有在其他抗生素都耐藥時才使用,以防止MRSA對其產生耐藥性。

MRSA的多重耐藥使治療非常棘手,因此加強對MRSA的傳播控制,從患者-醫護人員-患者的途徑著手,防范于未然,可以起到事半功倍的效果。首先醫院應通過各種渠道和方法對全體醫務人員進行相關知識培訓和指導,提高醫護人員對MRSA的認識,掌握MRSA的感染的消毒、隔離、防護以及合理使用抗生素等預防和控制方法。其次,應當嚴密監測高危人群,防止MRSA的傳播一旦發現開放病房的患者帶有MRSA,要對同房間的易感者進行MRSA的檢測。微生物室應建立特殊耐藥菌信息報告機制,及時向臨床、醫院感染控制部門匯報,以便第一時間采取措施阻斷傳播。最后,對于攜帶或感染MRSA的患者進行單獨隔離或床旁隔離。醫護人員的手是導致MRSA在患者-醫護人員-患者之間流行的重要因素,因此洗手是控制MRSA感染極為重要的一項措施。同時,嚴格消毒和無菌操作也是預防MRSA感染的重要環節。

鑒于MRSA對抗生素的多重耐藥性,實驗室檢測MRSA及其藥物敏感試驗有重要參考價值,因此,臨床醫生應及時了解本醫院,本地區細菌分布及耐藥情況,并根據藥敏試驗結果優化選用抗生素,減少耐藥菌株的產生,同時應長期開展耐藥性監測工作,指導臨床醫院更合理地使用抗生素,有效控制金黃色葡萄球菌的感染和暴發流行。

目前,金黃色葡萄球菌,尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是醫院感染的重要病原菌之一,并且該病菌已逐漸擴展到社區[15]。MRSA對除萬古霉素外的所有抗生素,均出現了不同程度的耐藥,這給MRSA感染者的治療帶來了很大的困難,也是其病死率居高不下的主要原因之一。本次研究的312株MRSA,對臨床常用的14種抗生素,除萬古霉素無出現耐藥株外,其他抗生素均有不同程度的耐藥,且耐藥率幾乎都在50%以上。雖然此次研究未發現萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌(VRSA),但這也給我們的臨床用藥敲響了警鐘,對萬古霉素應該謹慎使用,如果應用萬古霉素治療MRSA失敗,臨床醫生應該考慮是否有萬古霉素中介金黃色葡萄球菌(VISA)或VRSA的存在。因此在監測和預防VISA與VRSA發生的同時,我們急需開發新的安全有效的抗VISA和VRSA感染的抗菌藥物。

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