正中神經電刺激對腦損傷后昏迷患者腦血流速度及神經電生理的影響

謝 瑛，尤 欣，陳 滟，蔣 燕，胡 玥

北京電力醫(yī)院神經康復中心，北京 100073

腦損傷后昏迷狀態(tài)患者的康復包括兩個方面：意識恢復及功能恢復，意識恢復是功能恢復的前提。如何使昏迷患者早日蘇醒，是目前神經內外科救治的重要課題。正中神經電刺激是一種無創(chuàng)、易操作、費用低廉的周圍神經電刺激治療技術，國外有學者應用正中神經電刺激對顱腦損傷后昏迷患者進行促蘇醒研究，發(fā)現(xiàn)能改善局部腦血流量，縮短昏迷時間。2009年1月～2010年10月筆者對30例腦損傷昏迷患者在常規(guī)促醒治療的基礎上進行了正中神經電刺激治療，以觀察正中神經電刺激對腦損傷后昏迷患者腦血流速度及神經電生理的影響，以探索其可能的促蘇醒作用和機制，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇腦損傷后（包括顱腦外傷、腦血管病及缺血缺氧性腦病等）昏迷患者30例，Glasgow昏迷評分（簡稱GCS評分）3～8分。GCS評分由我院2名經驗豐富的主治醫(yī)師以上醫(yī)師共同來評分，評分當天患者未使用過鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑。所有患者符合昏迷診斷標準：無自發(fā)性睜眼或刺激時睜眼，不能執(zhí)行任何指令，不能說話，沒有隨意眼球運動，同時還須滿足下列條件：①原發(fā)病病情平穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定，無重要臟器功能衰竭；②無腦積水、無嚴重腦萎縮或嚴重腦干病變；③年齡18～65歲；④發(fā)病1個月內；⑤患者家屬知情并同意。將入選患者隨機分為治療組（n=15）和對照組（n=15）。

1.2 治療方法

兩組均給予常規(guī)促醒康復治療，包括藥物治療，語言、聲樂及光刺激，針灸、推拿治療，運動療法及高壓氧治療等，治療組在常規(guī)治療的基礎上加用正中神經電刺激治療，每天刺激1次，每次8 h，連續(xù)30 d。兩組治療前及治療1個月后分別行GCS昏迷評分、腦電圖、腦干聽誘發(fā)及TCD檢查。

1.2.1 正中神經電刺激 治療組在常規(guī)治療基礎上加用正中神經電刺激。采用美國進口的正中神經電刺激儀，型號Empifocus，將表面盤狀電極置于雙側腕關節(jié)掌面近端10 cm正中神經點處。采用低頻電流，強度15～20 mA，以觀察到刺激時患者雙側手指輕微收縮即可，刺激時間每天1次，每次8 h，持續(xù)30 d為一療程。

1.2.2 經多普勒超聲監(jiān)測腦血流變化 在正中神經電刺激前和刺激后1個月時動態(tài)進行經多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）監(jiān)測。采用德國產的DWL2000型彩色多普勒超聲診斷儀進行TCD檢查，患者取仰臥位，探頭為2 Hz，取樣寬度7 mm，波長3 mm，按常規(guī)依次檢測大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）、基底動脈（basilar artery，BA）的平均血流速度。

1.2.3 腦電圖檢查 采用意大利進口的數(shù)字腦電圖儀，按國際10/20系統(tǒng)放置電極。單、雙極導聯(lián)描記，每次描記不少于20min。根據(jù)Hockaaday（1965）意識障礙EEG分級標準將昏迷患者的腦電圖（electroencephalography，EEG）進行分析。 Ⅰ級，正常：①α節(jié)律；②以α節(jié)律為主，伴有少數(shù)θ波。Ⅱ級，輕度異常：多以θ波為主，伴有少數(shù)δ波。Ⅲ級，中度異常：①δ波，混以θ波，少數(shù)α波；②以δ波為主，無其他節(jié)律活動。Ⅳ級，嚴重異常：①彌漫性δ波，伴有短程電靜息；②某些導聯(lián)散在δ波，其他導聯(lián)為電靜息。Ⅴ級，極度異常：①幾乎平坦波；②無腦電活動。

1.2.4 腦干聽誘發(fā)檢查 采用英國牛津公司生產的Oxford型肌電誘發(fā)電位儀，電極按照國際標準10/20系統(tǒng)放置，記錄電極置于Fz、Cz點，參考電極置A1＋A2，腦干聽誘發(fā)（brain stem auditory evoked potential，BAEP）采用短聲（click）分別刺激雙耳，未刺激耳用白噪聲掩蔽，雙側同時描記，刺激強度為聽閾以上100 dB，疊加2 000次，分析時間10 ms，每耳至少重復2次，以各波重合為準，重點觀察各波潛伏期和波幅變化。參照Greeberg標準將BAEP分為4級；Ⅰ級：正常波形及潛伏期；Ⅱ級：輕度異常，Ⅰ～Ⅴ波清晰可辨，但潛伏期延長和（或）波幅下降；Ⅲ級：中度異常，僅I波潛伏期和波幅正常，余各波波形分化不良或缺失；Ⅳ級：重度異常，各波均缺失或僅存I波。

1.3 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學處理采用SPSS 11.5軟件分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內治療前后比較及組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

治療組及對照組患者性別構成、年齡、病程及GCS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（x±s）Tab.1 Comparison of general condition in the two groups(x±s)

2.2 治療前后腦電圖的改變

治療前后組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組內比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。EEG的改變主要表現(xiàn)為彌漫性慢波（θ、δ波）減少，快波增多，出現(xiàn)α節(jié)律，見表2。

表2 各組患者治療前后EEG的改變（例）Tab.2 Comparison of EEG before and after treatment in the two groups(case)

2.3 治療前后腦干聽覺誘發(fā)電位的改變

治療前與治療后組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療前與治療后組內比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。BAEP的改變主要表現(xiàn)為Ⅰ～ⅤIPL、Ⅲ～ⅤIPL縮短，尤其是Ⅲ～ⅤIPL縮短，以及Ⅲ、Ⅴ波分化變好，波幅增高。BAEP治療前后的變化見表3。

表3 各組患者治療前后BAEP的改變（例）Tab.3 Comparison of BAEP before and after treatment in the two groups(case)

2.4 治療前后腦血流速度的改變

治療前后對照組及治療組大腦中動脈及基底動脈的腦血流變化見表4。治療前兩組組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療前與治療后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），各組平均血流速度較治療前明顯增快，且治療后治療組與對照組平均血流速度比較，差異亦有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組治療后平均血流速度較治療前明顯增快，見表4。

2.5 治療前后兩組Glasgow昏迷評分比較

治療前后對兩組行Glasgow昏迷評分進行療效評定，治療1個月后治療組GCS評分平均提高4.38分，對照組平均提高2.06分，治療后治療組GCS評分高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 5。

表4 各組患者治療前后腦血流速度的改變（x±s，cm/s）Tab.4 Comparison of the cerebral blood flow before and after treatment in the two groups(x±s,cm/s)

表5 兩組治療前后GCS評分比較（x±s，分）Tab.5 Comparison of GCS before and after treatment in the two groups(x±s,score)

3 討論

隨著科學的進步，神經內外科技術的提高，重癥監(jiān)護的完善，使許多重度腦損害的患者得以存活，隨之而來的就是昏迷和植物狀態(tài)患者的增加，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢。各種原因造成嚴重腦損害致昏迷和植物狀態(tài)的有效治療，是我國乃至國際醫(yī)學界一直沒有完全解決的一個難題。促醒是一個綜合治療工程，沒有單一的特效藥物，探索更多的適于臨床推廣的簡單無創(chuàng)且有效的促醒治療手段，使昏迷患者早日蘇醒，避免進入持續(xù)植物狀態(tài)，是我們目前研究的重點。從我國十多年來的研究現(xiàn)狀看，具備系統(tǒng)促醒治療的醫(yī)院很少，而且在技術設備及促醒人才上還很缺乏，因此進行相關的深入研究實有必要。

目前國內外常用的綜合催醒治療方法有以下幾種[1-3]：神經營養(yǎng)藥物及促醒藥物運用；語言、聲樂及光刺激；中醫(yī)中藥及針灸、推拿；神經電刺激法；磁刺激治療；高壓氧艙治療。神經電刺激法是近年來國內外研究較多的促醒治療方法。神經電刺激法是近十余年發(fā)展起來的[4]，包括深部腦電刺激和周圍神經刺激法。深部腦刺激是將刺激電極放在中腦或丘腦等相應部位，然后給予持續(xù)電刺激。由于操作復雜，創(chuàng)傷大，價格昂貴，故目前未能在臨床推廣。周圍神經電刺激目前應用最多的是正中神經電刺激，該方法是將盤狀電極置于雙側腕關節(jié)掌面給予電刺激，1996年日本學者Yokoyama首次報道周圍神經正中神經電刺激治療昏迷患者以來[5]，經周圍神經電刺激治療成功的病例數(shù)逐年增多，除了用于對持續(xù)植物狀態(tài)患者的促蘇醒外，目前已經推廣到對各期昏迷患者的促蘇醒。該方法操作簡單，無創(chuàng)傷性，價格低廉，因此適合臨床擴廣使用。對于昏迷患者，只要病情許可，應盡可能早地進行正中神經電刺激治療，促使昏迷患者盡早蘇醒[6-8]。

正中神經電刺激治療顱腦損傷后昏迷患者的機制目前尚不明確，可能的原因如下，①增加腦血流量：腦血流量的增加可改善病變區(qū)血液供應，減少壞死神經數(shù)目，挽救瀕臨失去功能的神經元，從而促進損傷腦組織的自我修復，使患者早日蘇醒。已有許多研究報告表明，正中神經電刺激可引起昏迷患者腦血流增加[9-10]，尤以病灶局部腦血流量增多明顯。②激活腦干上行網(wǎng)狀系統(tǒng)，興奮大腦皮質，增強腦電活動，改善神經電生理，從而改善腦功能。③影響神經遞質的含量：正中神經電刺激治療后腦脊液多巴胺及乙酰膽堿含量明顯增加，通過改變體內神經遞質的含量可能起到促蘇醒作用[11-12]。近年來多家醫(yī)院的康復中心也開展了正中神經電刺激對顱腦損傷后昏迷患者的促醒治療，發(fā)現(xiàn)正中神經電刺激對顱腦損傷后昏迷患者確有促蘇醒作用[13]，刺激后局部腦血流增高，腦脊液中神經遞質含量有改變[14-15]。

本課題主要研究電刺激后昏迷患者腦血流速度的變化以及神經電生理的改變，以觀察正中神經電刺激是否確能提高局部腦血流量，從而達到促醒的目的。本研究觀察到給予正中神經電刺激1個月后，治療組患者大腦中動脈及基底動脈平均血流速度分別為（93.50±9.67）與（37.15±5.36） cm/s，較對照組明顯加快（P＜0.05）。治療后治療組腦電圖慢波減少，出現(xiàn)α節(jié)律，腦干聽誘發(fā)提示Ⅰ～Ⅴ、Ⅲ～Ⅴ波間潛伏期差縮短，Ⅲ、Ⅴ波波幅增高。治療后治療組GCS評分較對照組也明顯提高，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究提示，正中神經電刺激治療能提高腦損傷后昏迷患者的腦血流速度，改善腦電活動，對昏迷患者有較好的促醒作用。正中神經電刺激治療具有非創(chuàng)傷性、無并發(fā)癥、易操作、費用低廉等優(yōu)點，值得臨床推廣。國內目前開展正中神經電刺激促醒治療的研究和報道尚不多見，本研究由于時間短，樣本量尚不充足，今后需進一步深入研究，以探索正中神經電刺激對昏迷患者促醒的確切療效。

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