2型糖尿病患者糖尿病足截肢危險因素分析

馬朋朋 張春林 蘇峰

糖尿病足的定義是發生于糖尿病患者與局部神經異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。糖尿病足處理不當會導致病情急轉直下，嚴重致殘，甚至死亡。糖尿病足潰瘍和截肢所帶來的醫療耗費巨大，在美國此項費用幾乎相當于其余糖尿病并發癥醫療花費的總和［1，2］，糖尿病足病在許多國家已是截肢的首位原因［3］。因此，探討糖尿病足截肢的危險因素，以期重點達到以預防為目的，正確指導患者遵循良好的生活習慣、科學用藥及正確的足部護理，對降低糖尿病足患者的截肢的發生率有著重要的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年3月至2010年2月河北北方學院附屬第一醫院骨外科住院的2型糖尿病足患者103例，男64例，女39例;年齡43～82歲，平均年齡(65±8)歲;病程4～21年。糖尿病足患者診斷標準均符合1999年國際糖尿病工作組的定義。其中截肢患者39例(截肢組)，非截肢患者64例(非截肢組)。

1.2 研究方法 搜集并記錄103例糖尿病足患者的臨床資料及實驗室指標，包括患者的年齡、糖尿病病程、吸煙、測量收縮壓及舒張壓、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C);治療前行肌電圖檢查雙下肢神經傳導情況和彩色多普勒超聲檢測雙下肢動脈(股動脈、脛動脈及足背動脈)血管壁內膜-中層厚度，血管內徑、回聲、斑塊大小和數目及血管狹窄和閉塞情況;按Wagner分級法評價足部損害的程度。

1.3 診斷標準 (1)原發性高血壓:收縮壓 ＞=160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，DBP ＞ =90 mm Hg。(2)糖尿病腎病(DN):尿微量白蛋白達20～200 μg/min或30～300 mg/24 h，當24 h尿白蛋白排出量＞300 mg按糖尿病腎病分期為Ⅲ期或Ⅲ期以上。(3)按譚擎纓等［4］的分類標準，患者下肢血管病變情況可以分為:無血管病變、輕度血管病變、中度血管病變及重度血管病變。(4)糖尿病周圍神經病變(DPN):行下肢神經肌電圖檢查有神經傳導速度減慢。參照Dyck分期把糖尿病足DPN分為4期，0期:無神經病變;1期:無癥狀的神經病變;2期:有癥狀的神經病變;3期:功能受累的神經病變。(5)糖尿病足:按Wagner診斷分類標準:皮膚完整，沒有開放性損失，但有發生糖尿病足潰瘍高危因素的足為0級;皮膚表淺潰瘍，但未累及深部組織，無感染為1級;深部潰瘍，常合并有蜂窩織炎，多發性膿腫形成，但無肌腱和骨損害為2級;深部潰瘍，常累及肌腱、骨組織，并有深部膿腫和骨髓炎為3級;足局部壞疽，壞死組織可合并感染為4級;全足壞疽為5級。

1.4 治療方法 所有患者均采用正規胰島素強化治療控制血糖(請內分泌科會診后給予正規方案)，抗生素控制局部感染，改善下肢血液循環，給予營養神經藥物，并局部清創換藥，經上述保守治療無效者給予截肢。

1.5 統計學分析應用SPSS 14.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料用Wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者的性別比、TG、TC、HDL-C、LDL-C、合并 DN比較差異無統計學意義(P＞0.05);年齡、糖尿病病程、吸煙、原發性高血壓、FBG、HbA1c、下肢動脈病變的程度、并發糖尿病周圍神經病變及神經病變的分期、足損害的程度比較差異有統計學意義(P ＜0.05或 ＜0.01)。見表1～4。

表1 2組一般情況、生化指標和并發癥比較

表1 2組一般情況、生化指標和并發癥比較

組別 平均年齡(歲) 男/女(例) 糖尿病病程(年) 吸煙［例(%)］ 原發性高血壓［例(%)］ FBG(mmol/L) HbA1c(%)截肢組(n=39) 71 ±5 25/14 11.53 ±3.5 30(76.9) 22(56.4)12.8 ±2.5 10.2 ±3.3非截肢組(n=64) 62 ±6 42/22 8.48 ±2.8 22(31.9) 19(29.7) 9.7 ±1.4 8.3 ±2.8 χ2或 t值8.277 0.024 4.873 17.547 7.222 8.056 3.126 P值)］截肢組(n=39) 1.96 ±0.23 5.5 ±1.2 1.4 ±0.3 3.7 ±1.1 31(79.5) 18(46.2)＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05組別 TG(mmol/L) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) LDL-C(mmol/L) DNF［例(%)］ DN［例(%非截肢組(n=64) 1.93 ±0.26 5.6 ±1.6 1.5 ±0.4 3.4 ±1.2 36(56.3) 19(29.7)χ2或 t值0.592 0.346 1.433 1.27 5.755 2.811 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 2組下肢動脈病變程度比較 例(%)

表3 2組足損害程度比較 例(%)

表4 2組周圍神經病變級別比較 例(%)

3 討論

本研究結果顯示:糖尿病足患者的年齡、糖尿病病程、吸煙、原發性高血壓、FBG、HbA1c、合并DPN、下肢動脈病變程度、足部損害程度是導致糖尿病足截肢的高危因素。(1)糖尿病病程:在糖尿病的病程的前5年，無論是1型還是2型糖尿病，各種慢性并發癥發生的幾率很小或者程度很輕，以后隨著病程的延長，各種慢性并發癥如下肢的血管、神經病變將大幅度增加。(2)糖尿病足患者年齡:老齡患者本身的抵抗力、代謝率、組織修復能力均下降，而且隨著年齡的增大，動脈粥樣硬化的幾率增大，導致糖尿病足局部創面愈合困難。(3)吸煙:吸煙是許多心、腦血管疾病的主要危險因素，吸煙者的冠心病、高血壓病、腦血管病及周圍血管病的發病率均明顯升高。煙霧中的一氧化碳與血紅蛋白結合形成碳氧血紅蛋白，影響紅細胞的攜氧能力，造成組織缺氧，從而誘發動脈痙攣。由于組織缺氧，造成代償性紅細胞增多癥，使血粘滯度增高。這些因素均不利于糖尿病足局部的愈合。(4)血糖控制情況:血糖控制不良是糖尿病足潰瘍形成的主要誘因。高血糖可引起神經-血管屏障的破壞，產生神經組織的自身免疫性損傷［5］。長期的高血糖狀態，可造成高凝狀態，血液粘稠度的增加會影響到組織細胞與血液之間的營養物質交換;高血糖狀態還會導致體內組織糖基化終末產物增多，導致血管內皮細胞損害，進一步加劇動脈粥樣硬化的病變程度。(5)原發性高血壓:長期的高血壓狀態成為周圍血管動脈粥樣硬化的重要危險因素。(6)下肢動脈病變的嚴重程度:下肢動脈粥樣硬化斑塊、血栓形成，造成管腔狹窄、閉塞，致肢體遠端缺血，使組織不能獲得足夠的氧氣及營養物質，不能及時的排出代謝廢物即不能使治療藥物有效的到達病變部位。(7)糖尿病周圍神經病變:糖尿病神經病變可累及感覺神經、運動神經及自主神經。感覺神經病變多呈襪套樣分布的感覺異常甚至感覺缺失，使患者對溫度、疼痛、壓力等的保護性感覺減弱或者喪失，在有燙傷、異物、創傷等外界因素的作用下，缺失保護性感覺的足就會發生足部潰瘍。運動神經病變可使患者本體感覺受損，足部肌肉萎縮，肌肉間失去平衡，從而足部正常結構破壞，在足部受力時易形成異常受力點，最后導致潰瘍的形成。自主神經病變使足部血流調節障礙及足部皮膚出汗和溫度調節異常，造成皮膚干燥、皸裂、皮膚裂口則成為微生物感染的入口，從而發生了糖尿病足。(8)DPN的分期:糖尿病周圍神經病變級別越高，糖尿病周圍神經病變程度越高，足部感受外界傷害的能力就越弱，從而越容易發生足部的損害、潰瘍、感染等。(9)足部損傷程度:糖尿病足部潰瘍、感染、分期的嚴重程度決定患者的截肢率，當深部潰瘍累及肌腱、骨組織，并有深部膿腫和骨髓炎時，壞疽感染已進展到一定的嚴重程度，往往保守治療無效而需要截肢。

綜上所述，糖尿病病程長、患者年齡大、吸煙、血糖控制不佳、合并有原發性高血壓、下肢血管病變及神經病變的糖尿病足患者發生截肢的危險性大。糖尿病足患者避免截肢或延遲截肢時間主要在于如何預防，因此具體措施包括嚴格控制血糖、血壓，戒煙，預防和延緩下肢動脈及神經病變程度的加劇，患者應定期到醫院行下肢血管、神經的檢查。此外，尤其需要注意足部的護理，避免足部皮膚的損傷，患者足部血運及感覺均較差，輕微的損傷就有可能是壞疽的開始，當發現這種情況時，應及時處理，防止病情進一步惡化，從而減少截肢的發生及降低致殘率，提高糖尿病患者的生活質量。

1 許樟榮敬華譯.定義與標準.見:國際糖尿病足工作組編寫.糖尿病足國際臨床指南.北京:人民軍醫出版社，2003.6-9.

2 許樟榮敬華譯.糖尿病足的流行病學.見:國際糖尿病足工作組編寫.糖尿病足國際臨床指南.北京:人民軍醫出版社，2003.10-15.

3 Andrew B.The diabetic foot:Epeidemiology，risk factors and the status of care.Diabetes Vioce，2005，50(special issue):5-7.

4 譚擎纓，王靜，阮蕓，等.2型糖尿病下肢血管病變的超聲檢查及相關因素研究.中華糖尿病雜志，2005，13:416-417.

5 Obrosova IG，Li F，Abatan OI，et al.Role of poly(ADP-ri-bose)polymerase activation in diabetic neuropathy.Diabetes，2004，53:711-720.