困難氣管插管患者圍麻醉期的處理

王海 胡凱 陳熙 劉建華

氣管插管術是臨床常用的一種操作技術，廣泛應用于臨床麻醉、院內外急救、ICU病房等場合，但它同時也是一項高風險的操作，如患者張口困難、喉頭暴露不全、氣道解剖結構異常等，常易導致困難氣管插管的情況。在臨床麻醉工作中，困難氣管插管是經常遇到的十分棘手而又必須面對的問題，也是可能導致麻醉意外和并發癥的主要原因之一。在處理困難氣道時，必須遵循困難氣道管理專家共識［1］，確保患者緊急情況下的通氣安全。麻醉醫師可能采取各種不同的方法，如盲探插管、FOB引導插管、光棒引導插管、視可尼纖維喉硬鏡(SOS)引導插管、Cookgas氣管插管型喉罩(CILA)協助引導插管以及逆行插管等［2］。比較我院2006至2009年75例困難氣管插管的患者，分別應用手法輔助盲探氣管插管法、纖支鏡引導氣管插管(FOB)以及聯合應用手法輔助和FOB在困難氣管插管麻醉患者的臨床應用效果，探討在臨床麻醉工作中對困難氣管插管的患者，如何實施準確而有效的氣管插管方法，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 75例美國麻醉醫師協會(ASA)I～Ⅲ級擬在氣管插管全身麻醉下行手術的患者，其中男47例，女28例;年齡31～78歲，平均年齡(53±13)歲;體重51～87 kg，平均體重(69±11)kg。手術類型包括上腹部、頸部、口腔頜面外科手術及開顱手術、頸椎手術等。術前根據開口度、甲頦間距、寰枕關節伸展度、下頜骨活動度以及口咽結構分級(Mallampati分級)標準對患者進行氣道評估，預測氣道等級≥Ⅲ級，評估為困難氣管插管。75例患者隨機分為手法輔助盲探氣管插管組(手法組，n=25)、TOB組(n=25)和手法輔助聯合FOB組(聯合組，n=25)，3組一般資料有均衡性。

1.2 插管前準備 麻醉前30 min肌內注射阿托品0.5 mg或東莨菪堿0.3 mg。入手術室后開放靜脈輸液通路，應用Philips多功能監測儀連續無創監測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)。根據患者性別和體重選擇合適型號的氣管導管，手法組氣管導管內置管芯一根，末端彎曲成“J”形，FOB組將氣管導管套在FOB鏡干的根部，并保留導管前端有足夠的鏡干長度，FOB鏡干前端及氣管導管下端外面均涂以利多卡因凝膠充分潤滑以減少磨擦，對張口困難或需鼻插管者，插管前先在鼻腔滴2～4滴呋麻滴鼻液并應用局麻藥物噴霧或滴鼻以收縮鼻甲黏膜血管，減少插管損傷。

1.3 麻醉誘導 麻醉誘導可根據患者的具體情況和麻醉者的技術水平和熟練程度而選擇慢誘導或快速誘導。麻醉誘導前常規面罩吸氧，慢誘導時，首先給予患者舌根咽喉部噴霧4%利多卡因或1%地卡因，或行環甲膜穿刺注射局麻藥物，待咽喉部和聲門充分表麻后，再配以鎮靜鎮痛、靜脈麻醉或吸入麻醉藥物，如咪唑安定、芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、氯胺酮或吸入異氟醚、七氟醚等，在患者意識淡漠，保留自主呼吸的情況下，完成氣管插管。快速誘導時，靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg、丙泊酚 2 mg/kg麻醉誘導。患者自主呼吸消失后，用面罩進行純氧通氣，如果出現面罩通氣困難，即刻置入口咽或鼻咽通氣道，保持氣道通暢。待麻醉誘導至充分肌松后，行氣管插管。

1.4 插管方法 手法輔助盲探插管法由插管者和助手共同協作完成，首先將患者頭稍后仰，將末端彎成“J”形的氣管導管經患者口角或鼻腔置入患者口內，然后由助手提起患者雙下頜，插管者左手適度按壓患者喉結下方環狀軟骨水平，右手順勢將氣管導管通過聲門滑入氣管內，導管進入聲門時若遇阻力.則加以輕柔旋轉調整導管，一般均可順利進入。以胸部聽診法或呼氣末二氧化碳分壓監測來判斷氣管導管是否插入氣管內。如手法輔助盲探插管兩次試插仍不成功者，則改用FOB氣管插管或手法輔助聯合FOB來完成。FOB組插管方法，首先將套有FOB鏡干的氣管導管放入患者口或鼻腔，經口插管者，可預先將牙墊置于患者上下牙槽間，以免慢誘導半清醒的患者在插管時咬壞纖支鏡，并將氣管導管首先推進至患者舌根咽喉部，然后將FOB鏡干送至氣管導管前端開口處，由助手固定氣管導管位置，插管者在直視下調整纖支鏡的深度和方向直至看到聲門，待聲門完全開放時，將纖支鏡通過聲門輕柔推進氣管內至隆突上方約5 cm處，再由助手將氣管導管送入氣管內，插管者退出纖支鏡。注意調節氣管導管位置并證實其在氣管內后，妥善固定好氣管導管。聯合組插管方法則是聯合應用手法盲探氣管插管和FOB插管方法來共同完成氣管插管。

1.5 觀察指標 手法輔助盲探法插管次數超過2次仍未插入氣管或插管時間超過5 min視為插管失敗，改用FOB氣管插管或手法輔助聯合FOB完成氣管插管。記錄插管時間(即從開始試插至接上呼吸環路確認氣管導管位置正確的時間)和一次插管成功率。

1.6 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，組內比較采用方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

75例均順利插管成功，聯合組氣管插管所需時間較FOB組顯著縮短(P ＜0.05)，但較手法組略長(P ＞0.05)。其中手法組13例、FOB組22例、聯合組24例均首次插管成功，其余分別在第2次或第3次插管成功。手法組9例插管失敗者，經改用FOB或FOB聯合手法輔助均插管成功，FOB組1例重度肥胖、1例頸部重度瘢痕患者，改用FOB聯合手法輔助插管成功。聯合組氣管插管成功率較手法組明顯提高(P＜0.05)，但與FOB組相比差異無統計學意義(P＞0.05)。所有患者隨訪未見插管所致的嚴重并發癥。見表1。

表1 3組患者插管時間、一次插管成功率比較 n=25

3 討論

困難氣管插管(dificult tracheal intubation)是指常規喉鏡下插管時間＞10 min或嘗試3次以上插管失敗。臨床麻醉工作中，經常會遇到困難氣管插管的患者，如處理不當可造成患者咽喉部損傷、喉痙攣、缺氧窒息，甚至導致呼吸心跳驟停，麻醉誘導期間因困難氣管插管造成的低氧血癥是引起麻醉意外和導致患者死亡的主要原因之一，在與麻醉有關的死亡中，約30%是由于困難氣管插管所致［3］。有文獻報道麻醉中困難氣管插管的發生率為2% ～3%［4］。因此術前評估困難氣管插管十分重要，事先預測哪些患者有發生困難氣管插管的可能，并依此擬定合理的麻醉誘導與插管方式，能有效地避免盲目操作帶來的麻醉風險。在實施氣管插管前，應對患者應做一次全面評估，如有無“肥胖”、“短頸”、“舌體肥大”、“小下頜”等，并從外部骨性標志著手，遵循“3-3-2”法則，就是以患者的手指為標準，分別測量張口度、頦骨-舌骨距離、舌骨-甲狀軟骨切跡距離，若分別滿足了3指3指2指，則困難插管發生率較低［5］。

國內外處理困難插管的方法各異，常用的有清醒插置法、探條或光索引導插管、盲探插管、逆行引導插管、纖支鏡引導插管、喉罩通氣、食管氣管聯合導管通氣、環甲膜穿刺、氣管切開等。手法輔助盲探氣管插管，因其操作方便，設備要求低，而被一些技術較熟練的麻醉醫師所采用。雖然在一般情況下，插管用時較少，但由于其插管成功率較低，且容易導致咽喉、聲帶損傷出血等并發癥，而限制了其在臨床的廣泛應用。另外，在大部分情況下，手法輔助盲探氣管插管需要在慢誘導患者半清醒時進行，可能會增加患者的痛苦和不適。纖支鏡引導氣管插管，因其插管成功率高，并發癥少，目前被國際公認為是解決困難氣管插管的最有效方法。纖支鏡引導氣管插管具有迅速、可視、對鼻黏膜損傷小、插管過程平穩等優點［6，7］。麻醉誘導可據患者情況，采取慢誘導半清醒或快速誘導法。采取慢誘導半清醒方式，表面麻醉必須充分，以免聲門過于活躍，患者頻繁嗆咳和屏氣而致血流動力學劇烈波動，影響纖支鏡的進入及操作過程［8］。本組患者采用表面麻醉配以鎮靜鎮痛類麻醉藥物，既保留患者的自主呼吸，又能使患者意識淡漠，減輕插管應激反應，纖支鏡均順利插入氣管內且患者無明顯不良反應。麻醉誘導及氣管插管前應用抗膽堿能藥物，不僅可以減輕插管操作引起的氣道反應，還可通過減少分泌物而改善視野［9］。注意在經口引導氣管插管時，應放入牙墊，并由助手固定，以利纖支鏡的插入和防止患者咬壞纖支鏡。整個插管過程中應嚴密監測患者生命體征的變化，尤其是SpO2的變化，當患者出現SpO2下降時，應暫停插管，面罩輔助通氣，待SpO2正常后再行插管。當遇有口腔分泌物過多而影響視野時，應在纖支鏡前進過程中吸凈分泌物后再行插管。

纖支鏡引導困難氣管插管，需要一定的技術和經驗，一般認為經鼻插管比經口插管更容易且成功率高。單獨應用纖支鏡引導氣管插管有時可遇到纖支鏡置入和推進氣管導管時發生困難的情況，分析其原因可能有氣管導管放置位置不合適如氣管導管位置靠下或尖端頂住會厭、杓狀軟骨或聲帶;氣管導管較粗，纖支鏡置入方向偏后，氣管導管可帶著相對細軟的纖支鏡滑入食道以及操作者經驗不足等。觀察研究本組發現，單獨應用纖支鏡引導氣管插管，插管用時較長且可出現插管困難或需多次試插才能成功的情形。而應用手法輔助聯合纖支鏡引導氣管插管法，不僅提高插管成功率且可明顯減少插管時間。因為通過手法輔助，即患者頭稍后仰，由助手提起患者雙下頜，插管者左手適度按壓患者喉結下方環狀軟骨水平等手法，使得氣管導管的置入位置更加到位，一般可使氣管導管前端到達靠近聲門上方水平，再加上應用纖支鏡的可視下調節和操作，從而使插管過程快速而準確。

綜上所述，經手法輔助盲探氣管插管、纖支鏡引導氣管插管和手法輔助聯合纖支鏡引導氣管插管均可安全有效地應用于預測困難氣管插管的患者，而應用手法輔助聯合纖支鏡引導氣管插管方法，需時較短，成功率更高，值得臨床推廣和應用。

1 中華醫學會麻醉學分會.困難氣道管理專家共識.臨床麻醉學雜志，2009，25:200-203.

2 鄧曉明，楊冬，魏靈欣，等.全麻患者經Cookgas氣管插管型喉罩盲探氣管插管的可行性.中華麻醉學雜志，2006，26:224-226.

3 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現代麻醉學.第3版.北京:人民衛生出版社，2003.928-931.

4 潘云萍.纖維支氣管鏡在困難氣道中的應用價值.中國危重病急救醫學，2007，9:567-568.

5 Ron MW，Robert CL，Murphy M，et al.Basic airway management.In:Manual of emergency airwaymanagement.2nb ebition.Philadelphia:Lippincott Willams＆Wilkins，2004:13-36.

6 Jenkins K，Wang DT，Correa R.Management choices for the difficult airway anesthesiologists in Canada.Can Anaesth，2002，49:767-768.

7 Ferson D，Chi TI.Developments in general airway management.ThoraeSurg Clin，2005，15:39.

8 鄧曉明.困難氣管捕管的處理.繼續醫學教育，2006，20:58-68.

9 曾因明，鄧小明主譯.米勒麻醉學.第6版.北京:北京大學醫學出版社，2006.1659.