小兒纖維支氣管鏡并發癥及其原因分析

張彥霞 畢月齋 袁杰 王偉

纖維支氣管鏡(纖支鏡)在肺炎、肺不張、肺實變及膿胸、異物等小兒呼吸系統疾病診治中具有重要價值，近年來廣泛應用于兒科臨床。本研究回顧分析了我院2007年1月至2010年1月間行纖維支氣管鏡肺泡灌洗的400例患兒資料，通過分析纖支鏡術中可能出現的情況，旨在采取相應有效的護理方法，保證進境過程的安全、準確、順利，降低纖支鏡術中、術后并發癥的發生，減輕患兒痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月至2010年1月我院行纖支鏡肺泡灌洗患兒400例，男208例，女192例;年齡6個月～14歲，平均年齡(7.8±12.3)歲，按年齡分為3組:嬰幼兒組(6個月～3歲)94例，男50例，女44例;學齡前組(4～6歲)128例，男68例，女60例;學齡組(7～14歲)178例，男90例，女88例。3組一般資料具有均衡性。

1.2 材料 使用Olympus 3C40或P40纖維支氣管鏡，根據年齡、體重、病情等選用不同型號的纖支鏡。

1.3 方法 術前常規給予阿托品、安定、苯巴比妥鈉、咪達唑侖等藥物鎮靜催眠，1%～2%利多卡因表面麻醉?；純喝∑脚P位，低流量吸氧，術中監測心電、血氧飽和度。采用“邊麻邊進”的氣管內局部黏膜麻醉法。分別于進入聲門前、到達氣管隆突前、進入左/右主支氣管后，注入2%利多卡因1～2 ml［1］。灌洗液用37℃ 0.9%氯化鈉溶液，每次灌洗液量根據年齡、部位、病情決定，一般10～20 ml/次。注入速度適中且注入后立即負壓吸引，遵守注入量與吸出量平衡的原則，同時及時吸出口腔分泌物，保持氣道通暢。及時采集標本并送化驗。

1.4 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經纖支鏡肺泡灌洗的患兒，398例治療過程安全順利，2例進鏡失敗，成功率99.5%。所有患兒操作過程中無喉痙攣及支氣管痙攣表現，但術中出血的有55例(13.8%)，其中鼻咽部出血者10例，占總數的2.5%，以鼻腔黏膜出血為主，量少且均在1 ml以下，2例出血稍多，約3ml;支氣管黏膜出血者45例，量少且多為點狀出血。3組患兒術中出血差異有統計學意義(P＜0.05)，認為學齡前組高于嬰幼兒組和學齡組。術中22例(5.5%)患兒發生紫紺，均為輕度，范圍局限在鼻尖口周。3組患兒差異有統計學意義(P＜0.05)，認為嬰幼兒組高于學齡前組和學齡組。術后發熱患兒23例(5.8%)，體溫38～38.5℃ 2例，嬰幼兒組與學齡組各1例，其余體溫均在38℃以下，未出現高熱;無需使用退熱藥物，均可自行降至正常。3組患兒差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 400例行纖支鏡肺泡灌洗患兒并發癥發生情況 例(%)

3 討論

纖維支氣管鏡是近年來應用于兒科呼吸系統疾病臨床診斷和治療的一項新技術，具有鏡體柔軟和細小的特點。最小的纖維支氣管鏡外徑為2.2 mm，無工作通道，只能應用于診斷。本研究中采用的兩種纖維支氣管鏡外徑為3.6 mm和4.8 mm，都具備直徑1.2 mm的工作通道，能在不同年齡段的患兒中應用，安全性和可操作性較高。纖維支氣管鏡可以前后彎曲，插入患兒氣管及段、亞段部分，可視范圍擴大，檢查陽性率提高，適應證廣泛;患兒痛苦小，并發癥少，對小兒呼吸系統疑難疾病診治具有獨特優勢［2］。應用纖支鏡可進行鏡下形態學觀察、組織活檢，肺泡灌洗液進行病原學檢測，明確氣管內異物，輔助氣管插管等。但是必須重視纖支鏡術中及術后可能存在的并發癥，有的甚至具有致死的危險。本研究中主要的并發癥包括以下幾個方面:(1)出血:黏膜出血是纖支鏡檢查最常見的并發癥，特別是活檢患兒多由于呼吸道黏膜炎性反應、負壓吸引損傷、取活組織創傷所致。纖支鏡插入過程中，易發生出血的部位主要有:鼻腔、聲門及氣管內黏膜。鼻腔是最易發生出血的部位，因為小兒鼻腔較窄，患有呼吸道疾病的患兒鼻腔內膜多有充血、水腫、增生;小兒哭鬧會加重鼻腔內膜的充血，使鼻腔更加變窄，纖支鏡進入過程中易觸及內膜發生出血。纖支鏡通過聲門部也易碰創出血。纖支鏡在支氣管內沖洗吸引器吸引時易損傷支氣管內膜出血。痰液粘稠灌洗時，吸出困難，吸引壓力加大易出血［3］。少量出血一般可自行停止，量多者用纖維支氣管鏡直接壓迫出血處或注入少量1∶10000腎上腺素液多能止血。少數患兒可引起大咯血，甚至呼吸道堵塞、窒息死亡。活檢時尤其應小心謹慎，一旦發生嚴重出血，應及時抽吸積血確保氣道通暢，并經鏡管內滴入止血藥物或全身給藥。本研究中氣管黏膜出血較鼻腔多見，量不多，認為與氣道炎癥有關。學齡前組出血多于其他兩組，考慮多與患兒選用氣管鏡大小有關。建議選擇合適的纖支鏡，操作要熟練、準確、輕柔;進鏡達聲門時，囑患兒深吸氣，利于聲帶外轉，開口最大，適合進鏡［4］。(2)缺氧紫紺:由于小兒氣道纖細，相對狹窄，進入纖支鏡后阻塞部分氣道，有效通氣量減少，尤其患兒較小相對纖支鏡較粗時更為明顯;肺泡內注入灌洗液刺激支氣管，發生氣管痙攣，降低了氣道的有效通氣［5］;患兒哭鬧躁動加重耗氧量，纖支鏡術中頻繁吸引加重通氣不足而導致缺氧等，易引起短暫性缺氧和高碳酸血癥。年齡越小，對呼吸道的阻塞程度越明顯，更易發生紫紺。本研究中嬰幼兒組紫紺發生率較高，與嬰幼兒氣道較細和肺泡灌洗液未及時回吸有關。一經發現，立即處理。處理措施:術中密切監測呼吸、心電、血氧;肺泡灌洗液掌握入、出基本平衡的原則，術者與助手密切配合;鼻導管吸氧，氧流量可在3～5 L/min。危重患兒采用三通供氧法，既鼻腔和支氣管內同時供氧的方法，氧流量在8 L/min左右。(3)術后發熱:術后發熱體溫一般不高，時間短，康復快。本研究中未發現術后高熱患兒，無需使用退熱藥物，均可自行降至正常。3組差異無統計學意義，認為術后發熱與患兒年齡無關。一般患兒術后體溫未超過38℃且少于48 h的，應視為術后吸收熱。其原因可能為:氣管、支氣管內痰液黏稠，沖洗時將痰液稀釋、擴大了痰液和支氣管內膜的接觸面積，吸收增多，體內出現了應急吸收反應，體溫稍增高。術后發熱的機制尚未完全明確，Picard等［5］認為可能與纖支鏡術促進了肺部感染的擴散有關，而免疫力正常的兒童則可能與手術過程中炎性反應細胞釋放的細胞因子或介質有關。故對有呼吸道感染患者檢查時，應先檢查健側或感染較輕的一側，以免感染擴散。嚴格執行消毒滅菌技術，遵守操作規程及無菌操作技術，避免交叉感染，在防止術后發熱方面應當重視。

此外，喉痙攣或支氣管痙攣、縱膈水腫、氣胸和喉頭水腫等也是纖支鏡術中及術后可能出現的常見并發癥，應引起重視，及時對癥處理［6］。本研究中無此類癥狀出現。

纖支鏡是目前兒科呼吸系統疾病診治中的常用技術，肺泡灌洗，可對肺炎、肺不張、肺實變及膿胸等病變進行診斷治療，縮短病程。但是值得注意的是纖支鏡過程中輕度并發癥發生率并不低。本研究中398例成功進鏡的患兒，共有100例出現術中或術后并發癥，發生率為25.1%，但均為一過性，程度較輕。術中并發癥以出血最常見，其次為紫紺;術后并發癥則以低熱最為常見。在不遠的將來，纖支鏡將成為小兒呼吸道疾病診斷與治療不可或缺的工具。因此在纖支鏡的臨床應用過程中必須嚴格掌握適應證和禁忌證，合理選擇適當鏡型，充分估計可能發生的并發癥，及時發現，及時處理，確保纖支鏡術安全進行。

1 黎潔堂.小兒應用纖維支氣管鏡吸痰的護理.國際醫藥衛生導報，2005，11:94-95.

2 劉璽誠.兒科纖維支氣管鏡術的進展.中華兒科雜志，1999，37:765-766.

3 畢月齋.小兒纖維支氣管鏡肺泡灌洗中常見問題及處理措施.護理實踐與研究，2011，8:59-60.

3 張陽德主編.內鏡學.第1版.北京:人民衛生出版社，2001.369-454.

4 楊澤玉，劉文君，魏文.纖維支氣管鏡在兒童肺不張病因診斷及治療中的應用.中國小兒急救醫學，2007，14:21-22.

5 Picard E，Schwartz S，Goldberg S，et al.A prospective study of feverand bacteremia after flexible fiberoptic bronchoscopy in children.Chest，2000，117:573-577.

6 Krause A，Hohberg B，Heine F，et al.Cytokines derived from alveolar macrophages inducefever after bronchoscopy and bronchoalveolar lavage.Am Jrespir Crit Care Med，1997，155:1793-1797.