黃疸型肝炎心臟損傷臨床觀察

孟輝 邵玫華 楊麗敏 劉志民 孫麗曼

國內外多家相關刊物曾報道梗阻性黃疸隨著黃疸的加深，心臟的功能及心肌結構受到損傷，但肝細胞性黃疸與心臟損傷的關系報道相對較少。本文對近年在我院就診的病毒性肝炎所造成的黃疸患者進行肝功能、心肌酶的測定，以及心電圖、動態心電圖的檢查，并予對照分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2010年12月間入住我院的黃疸型肝炎患者324例，對照組97例，入選病例均排除冠心病、高血壓、糖尿病并符合中華醫學會傳染病與寄生蟲病學會、肝病學分會于2000年9月西安會議聯合修訂的病毒性肝炎防治方案［1］;觀察組病例總膽紅素值(TBIL)均大于正常值2倍以上，并以TBIL值持續1周以上在正常值5倍和10倍為界分為輕度組、中度組和重度組。黃疸患者中男189例，女135例;年齡31～48歲，平均年齡40.6歲。對照組為隨機選擇健康體檢者97例，男51例，女46例;年齡30～48歲，平均年齡41.2歲。

1.2 方法

1.2.1 心電圖、心肌酶檢查:首次心電圖及心肌酶檢查均于病程2周內同時進行，以后每10天復查1次，直至連續2次均正常者定為正常。

1.2.2 心電圖檢測儀器為GE MAC 5000型12導聯同步心電圖機，動態心電圖檢查儀器為CONTEC TLC4000動態心電圖儀。心電圖按常規記錄Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF、V1、V2、V3、V4、V5、V6導聯，診斷標準按黃宛所著的《臨床心電圖》(第4版，1994)所訂的統一標準。動態心電圖診斷標準按照中華醫學會心電生理和起搏分會心電圖學學組在《動態心電圖工作指南》所制定的標準。

1.2.3 生化指標檢測采用HITACHI 7180生化全自動分析儀，PT檢測采用LG-PABER血小板聚集凝血因子分析儀測定。心肌酶觀測磷酸肌酶(CK)，CK同功酶(CK-MB)及α-羧丁酸脫氫酶(α-HBDH)，它們均為心肌特異酶，肝病時不升高。CK、α-HBDH采用速率法測定，分別大于190 U/L、200 U/L為升高。CK-MB用免疫抑制酶動力學方法測定，大于16 U/L為升高(以上異常值標準為北京醫科大學第一醫院生化室制定)。CK及CK-MB試劑為上海長征生物工程技術公司產品，α-HBDH試劑為北京中生生物工程技術公司產品。

1.3 統計學分析應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組心電圖表現比較 324例黃疸型肝病患者出現心電圖異常160例(49.4%);肝病組與正常對照組分別比較有統計學差異(P＜0.05);3組肝病間分別比較也有統計學差異(P＜0.05)。見表1。

2.2 動態心電圖的表現 324例黃疸型肝病患者中99例患者進行了動態心電圖檢查，有58例出現異常，肝病3組與正常對照組分別比較差異有統計學意義(P＜0.05)，3組肝病間分別比較也差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 4組心電圖表現例

2.3 4組實驗室檢驗比較 324例黃疸型肝病患者中56例病人心肌酶升高，重度、中度、輕度組的例數分別為 29例(29/82)、17 例(17/140)、10 例(10/102)，中度與輕度之間無明顯差異，分別與重度組比較有差異(P＜0.05)。心肌酶異常以α-HBDH多見。心肌酶異常者多無癥狀，只有3例男性(重度黃疸肝患者)發現心悸，但無心電圖改變，癥狀也很快隨病情緩解而消失。3組心肌酶升高均于病程2周內出現，且均于第30天以前恢復正常。在性別方面，男、女心肌酶總異常率分別為35/189和21/135，二者之間差異無統計學意義(P＞0.05)。在年齡方面，15～29歲、30～39歲及大于40歲3個年齡段之間，心肌酶總異常率分別為14/95、18/107、24/122，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表2 4組動態心電圖表現比較 例

表3 肝病心電圖與實驗室檢查的關系U，

表3 肝病心電圖與實驗室檢查的關系U，

組別 磷酸激酶(CK) 磷酸激酶同工酶(CK-MB)α-羧丁酸脫氫酶(α-HBDH)乳酸脫氫酶(LDH)91±64 17±9 197±80 186±84205±135 52±30 362±158 356±163中度組 85±56 39±17 255±102 275±153輕度組 80±49 29±12 215±55 215±76對照組重度組

3 討論

黃疸是臨床多發病常見病等共同的臨床表現，而肝炎和肝硬化所造成的肝性黃疸，在我國這樣的肝炎大國里發病率仍較高，尤其是死亡率高達70% ～90%的重癥肝炎，更是以逐漸加深的黃疸及肝、腎、心多臟器功能衰竭為主要特征［2］。肝性黃疸的病理過程更為個體化、復雜化。

病毒性黃疸型肝炎并發心臟病變在臨床上并不少見［3］。患者常訴胸悶、心前區不適，但這些癥狀易與肝炎的腹脹、肝區不適混淆，故常被忽略。由于肝炎病毒的泛嗜性，對病毒性肝炎合并心臟病變必須予以足夠的重視［4］。

表1對324例黃疸型肝病患者心電圖進行分析，異常率(49.4%)明顯高于對照組(15.5%)，差異有統計學意義(P ＜0.05)。心電圖異常重度黃疸型肝炎組發生率高，中度黃疸型肝炎組發生率次之，輕度組最低，與正常對照組心電圖異常率差異有統計學意義(P＜0.05)。對照組主要表現為心率改變(竇性心動過速或心動過緩)，占46.7%(7/15)，這多因植物神經功能素亂引起，可發生于正常人。觀察組中除20.7%(19/92)表現為心律失常外，67.17%(68/92)表現為傳導阻滯和心肌除極、復極障礙，提示觀察組除因植物神經功能紊亂引起心律紊亂外，大部分心電圖異常是由心肌損害引起。

十二導同步動態心電圖是心電學領域里一項重要的無創性檢查技術，對心肌損傷或心肌炎所導致的ST-T改變和心律失常的判斷優于常規心電圖［5，6］。表2對99例黃疸型肝病患者進行動態心電圖分析，異常率均高于對照組，尤其重度黃疸組最高，異常主要以ST-T改變、房性早搏及室性早搏為主。

CK的活性變化和持續時間與心肌細胞壞死程度成正相關，是特異性很高的心肌酶［7］。CK-MB比CK的特異性更高，是目前診斷心肌壞死較敏感和可靠的指標。α-HBD在心肌病變時其改變持續時間較長。肝臟病變本身對上述心肌酶學指標影響不大。但AST及LDH在心肌病變時可升高，肝臟病變時也可升高，特異性不強。LDH1則主要來自心肌及紅細胞，肝臟病變對其影響不大，特異性較強［8］。表2結果顯示重度黃疸型肝炎患者心肌酶學指標升高較為明顯。提示重度黃疸型肝炎患者有心肌損害。

本組患者觀察表明，黃疸型肝炎患者心肌酶、心電圖均發生了明顯的變化，因此對黃疸型肝炎患者應重視黃疸對心肌的損傷，積極改善循環，保護心肌，減少心臟病發癥。

1 中華醫學會.病毒性肝炎防治方案.中華傳染病雜志，2001，19:56-62.

2 丁金珍，馬士新，魏盟.戊型病毒性肝炎致重癥心肌炎1例.中國實用內科雜志，2003，23:734.

3 王忠裕，鞏棚.寶全梗阻性黃疸對心臟的損害與預防.消化內科，2002，1:293-295.

4 朱明德，方馳華，陳鐵軍.梗阻性黃疸對心肌的損害及烏司他丁保護作用.中國普通外科雜志，2005，14:28-29.

5 鞏鵬，王忠裕.寶全.膽道梗阻后心臟損害的研究.肝膽外科雜志，2003，11:465-467.

6 Green J，Bevar R，Sideman S.The“jaundiced heart”.A possible explanation for postoperative shock in obstructive jaundice.Surgery，1986，100:14-20.

7 Padillo FJ，Rodriguez M，Gallardo JM，et al.Preoperative assesent of body fluid disturbanees in patlents with obstruetive jaundice.World J Surg，1999，23:681-687.

8 中華醫學會心電生理和起搏分會心電圖學學組.動態心電圖工作指南.臨床心電學雜志，1999，8:125.