軟骨母細胞瘤臨床病理分析

程文德 王偉源 冷敏芳 陳艷芬 林梅英 王春燕

軟骨母細胞瘤(Chondrohlastoma)是一種少見的良性骨腫瘤，好發于20歲以下的年青人，常發生于骺板軟骨尚未消失的長骨骺端［1］，但也可發生于短骨、扁骨等不典型部位。本文報道我院2006年至2010年收治的3個病例，并結合文獻資料就其臨床與病理特點進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 例1，男，18歲，出現左膝部脹痛半年多，活動后加重、負重時明顯，CT示左脛骨干骺端囊性占位，干骺后端外側可見一大小為5.5 cm×4.5 cm×3.5 cm的低密度腫物，邊緣骨質硬化，腫物內可見多個砂粒狀鈣化灶(圖1)，手術刮取病變組織送檢。例2，男，15歲，一年前開始出現跑步后右膝關節部位疼痛，后進行性加重，即使休息也感到脹痛難受，隨入院診治。查休:右膝關節未見異形，股骨下端內側明顯壓痛，X線檢查示右股骨下端干骺端內側有一大小為4 cm×3 cm×2.5cm的低密度囊性改變區，邊界清楚。臨床考慮為骨囊腫而行病灶刮除植骨術。術中見右股骨下端內側囊腫性病變，囊內見肉芽組織樣結構，囊壁質硬，刮取病灶送檢。例3，女，22歲，因右髖關節部隱痛1年多，加重一個月而入院，X線檢查示右股骨頭見一大小為3 cm×3 cm×2.5 cm的低密度區，CT示右股骨頭囊性占位，邊界清楚，內可見鈣化點。臨床考慮為軟骨母細胞瘤而行病灶刮除術，術后病灶組織送檢。

1.2 方法

1.2.1 組織學:對3例手術切除標本均行10%中性甲醛固定，乙醇梯度脫水，石蠟包埋，骨組織作脫鈣處理，4 μm切片，HE染色，光鏡觀察。

1.2.2 免疫組織化學采用 SP法:所用抗體 S-100、Vimentin、D2-40、CK、CD68均購自福州邁新公司。所有抗體濃度均為工作濃度。免疫組化具體步驟按照說明書進行，并設有陰性對照。

2 結果

2.1 巨檢 例1，灰紅灰白色碎組織一堆，共約4.5 cm×3.5 cm×3.5 cm，部分呈肉芽組織樣，部分豆渣樣并有砂粒感，部分質較硬作脫鈣處理。例2，灰紅色碎組織一堆，共3.5 cm×3.0 cm×2 cm，部分有砂粒感。例3，淺紅白色肉芽腫樣碎組織一小堆，共3 cm×2.5 cm×2.0 cm。部分為骨樣組織，作脫鈣處理。

2.2 鏡檢 例1，腫瘤細胞圓形或多邊形，細胞邊界清楚，胞質輕度嗜酸性，部分胞質透明。核圓形或卵圓形，部分細胞核可見較明顯的核溝;核分裂象罕見;腫瘤細胞豐富，呈彌漫片狀生長，細胞間可見散在的、核無明顯異型性的破骨巨細胞樣多核巨細胞(圖2、3)。細胞間可見粉紅色的軟骨基質，并有軟骨島形成(圖4);部分區域可見細胞胞膜鈣化形成所謂的“窗格樣”鈣化。例2，腫瘤細胞中等大小，為圓形、多角形，少部分短梭形，胞質多較豐富、紅染，部分胞質稍透明;核圓形或卵圓形，核內含有一個或多個小的核仁，核分裂象罕見，無病理性核分裂。腫瘤細胞呈彌漫片狀生長，瘤細胞間可見隨意分布的破骨巨細胞樣巨細胞;可見軟骨基質及軟骨島，并可見“窗格樣”鈣化及散在的藍染的不規則鈣化灶(圖5)，部分血管壁也可見鈣鹽沉著。例3，腫瘤細胞呈彌漫片狀生長，細胞圓形、卵圓形或多角形、梭形，胞漿豐富，胞界清楚，細胞核圓、卵圓形、并可有分葉狀，可見核溝，可有輕度的多形性，核分裂象罕見，并可見破骨巨細胞樣多核巨細胞，局部見有少量“窗格樣”鈣化(圖6)。免疫表型(圖7～10):3個病例均表達腫瘤細胞S-100(+)、Vimentin(+)、D2-40(+)、CD68(－)，破骨巨細胞樣多核巨細胞CD68(+)，例1、例2 CK-pan(－)，而例3在未經脫鈣處理的標本切片中有CK-pan弱陽性表達。診斷:3個病例均診斷為軟骨母細胞瘤。

3 討論

3.1 一般情況 軟骨母細胞瘤是一種少見的骨良性腫瘤，約占良性骨原發性腫瘤的1% ～2%［2，3］，好發年齡為11～20歲。骨骼的任何部位都可受累，主要見于長骨末端，如股骨、脛骨及肱骨等處，也可見于肋骨、顳骨及盆骨等扁骨。好發部位為骺板軟骨尚未消失的骨骺端，特別是股骨遠端、肱骨近端及脛骨近端［3］。男性多于女性，男女發病率約2∶1。臨床上常表現為局部疼痛，個別患者可出現劇痛，可持續數年，部分患者伴有局部脹痛、關節僵硬、活動障礙、跛行等癥狀，嚴重者可出現病理性骨折。顳骨患者可伴有進行性聽力下降、耳鳴、眩暈等癥狀。影像學表現:軟骨母細胞瘤的影像學表現一般為中央型溶骨性病變，形成低密度囊性樣病灶，圓形或卵圓形，邊界清楚，有的在腫瘤周圍有薄層硬化帶，一般沒有骨膨脹或骨膜反應。發生于手足骨及扁骨者可見膨脹性改變及骨膜反應。腫瘤內可出現細小的斑點狀鈣化或骨化影。同時累及骺及干骺部的腫瘤常見［1，4］。本組3例年齡為15～22歲，均發生于長骨末端，均有局部疼痛癥狀，影像學均表現為局部低密度囊腫樣病灶。

圖1 干骺后端外側可見低密度腫物，邊緣骨質硬化，腫物內可見多個砂粒狀鈣化灶

圖2 形態一致的軟骨母細胞呈彌漫片狀生長

圖3 軟骨母細胞間可見隨意分布的破骨巨細胞樣多核巨細胞，部分細胞胞膜可見鈣化

圖4 軟骨母細胞間可見粉紅色的軟骨基質，并形成軟骨島樣結構

圖5 可見不規則的鈣化灶

圖6 局部見細胞胞膜鈣化，形成所謂的“窗格樣”鈣化

圖7 軟骨母細胞S-100核陽性

圖8 軟骨母細胞D2-40胞質陽性

圖9 軟骨母細胞CK-pan胞質弱陽性表達

圖10 破骨巨細胞樣多核巨細胞CD68胞質陽性

3.2 病理學特征 大體特征 多為手術刮出標本，棕褐色，部分灰白色或暗紅色呈肉芽組織樣，質碎，可有砂粒感。部分患者術中所見類似動脈瘤樣骨囊腫結構。鏡下特點:鏡下見軟骨母細胞增生，細胞多中等大小，為圓形、卵圓形或多邊形，亦可為梭形，胞漿多豐富紅染，輕度嗜酸性，部分細胞胞漿可透明。細胞膜界限清楚。核圓形或卵圓形，可有核溝，并可呈分葉狀，還可呈郎格罕細胞樣［3］。核內含有一個或數個小的或不明顯的核仁，核分裂象少見，但無病理性核分裂。有時部分瘤細胞有較明顯的異型性，核不規則增大或深染，但這并不意味著為惡性。瘤細胞常呈彌漫片狀分布，瘤細胞間可見隨意分布的碎骨細胞樣多核巨細胞，有時易誤診為骨巨細胞瘤。在軟骨母細胞周圍有粉紅色的軟骨基質或顆粒狀鈣化，軟骨基質可過渡為原始軟骨或骨。約35%的病例可見胞膜鈣化，形成特征性的“窗格樣鈣化”［5］。部分病例可伴有動脈瘤樣骨囊腫改變。本組3個病例腫瘤細胞均有軟骨母細胞特點，3例均有不同程度的鈣化并出現“窗格樣”鈣化。

免疫表型 腫瘤細胞常表達vimentin及S-100陽性［6］，其它抗原如細胞角蛋白也可表達，最近有研究顯示腫瘤細胞也常表達 D2-40 陽性［7］，本組3 個病例均表達 vimentin、S-100、及 D2-40陽性，其中例3也可見表達CK-pan陽性。軟骨分化不明顯的軟骨母細胞瘤S-100可以陰性。脫鈣也常可影響免疫組化結果，如本組病例3脫鈣的標本CK-pan陰性，而未經脫鈣處理的標本CK-pan有弱陽性表達。

3.3 診斷與鑒別診斷 軟骨母細胞瘤依據典型的組織學特征及免疫組化檢查，并結合影像學表現一般可以確診。本病一般需與以下幾種疾病鑒別。(1)骨巨細胞瘤:骨巨細胞瘤與軟骨母細胞瘤均常發生于骨骺，X線也常表現有溶骨性改變，并可出現多核巨細胞。但前者發病年齡較晚，X線檢查局部常見膨脹，病灶周圍無硬化帶，病灶內一般不見鈣化及骨化影。組織學上骨巨細胞瘤破骨細胞樣巨細胞多均勻分布，細胞可很大，核可達50～100個。基質細胞界限不清，無胞膜鈣化，核常與巨細胞的核相似。而軟骨母細胞瘤巨細胞分布多不均勻，細胞較小，核多在10個以下，軟骨母細胞界限清楚，有時可見胞膜鈣化，并可有粉紅色的軟骨基質。骨巨細胞瘤S-100常陰性，而軟骨母細胞瘤S-100常陽性。(2)軟骨肉瘤:軟骨肉瘤發病年齡高，大部分患者年齡＞50歲，組織學上常呈分葉狀結構，常有大量的軟骨基質，細胞稀疏散在，瘤細胞周圍常形成陷窩。而軟骨母細胞瘤多發生于年青人，瘤細胞豐富，常呈彌漫片狀生長，細胞周圍無陷窩形成。X線檢查少部分軟骨母細胞瘤也可浸潤軟組織，但與軟骨肉瘤不同，軟骨母細胞瘤浸潤軟組織常形成境界清楚的結節，且結節周圍常有薄層新骨形成。(3)動脈瘤性骨囊腫:約有1/3的軟骨母細胞瘤可見到類似動脈瘤樣骨囊腫的改變［4］，當囊腫大而實質較小時，容易誤診為單純性的動脈瘤樣骨囊腫。當動脈瘤樣骨囊腫囊壁或囊壁周圍可見軟骨母細胞增生時，應考慮有軟骨母細胞瘤的可能，而S-100及D2-40等標志有助于進一步鑒別診斷。本組3個病例均有典型的軟骨母細胞瘤的組織特點，免疫組化均表達vimentin、S-100及D2-40陽性，支持軟骨母細胞瘤診斷。

3.4 預后及治療 軟骨母細胞瘤為良性骨腫瘤，預后好。部分病例也可出現浸潤性生長或肺部轉移，轉移者多在肺內形成孤立性病灶，外科手術可以治愈，極少數情況下轉移灶可為彌漫性的，可導致患者死亡。治療以手術為主，大多數病例可作病灶刮除或刮除后植骨，有骨皮質破壞和軟組織浸潤者可作局部切除術。術后復發率為14% ～18%［8］。一般認為化療及放療對本病無明顯的效果，且有惡變為軟骨肉瘤的危險［9］。本組3病例均行病灶刮除及刮除后植骨術，術后隨訪1～2年均未發現復發。

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3 Springfield DS，Capanna R，Gherlinzoni F，et al.Chondroblastoma.A review of seventy cases.J Bone Joint Surg，1985，67:748-754.

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5 Kurt AM，Unni KK，Sim FH，et al.Chondroblastoma of bone，Hum Pathathol，1989，20:965-976.

6 Monda L，Wick MR.S-100 protein immunostaining in the differential diagnosis of chondroblastoma.Hum Pathol，1985，16:287-293.

7 Daugaard EN，Lise HC，Estrid HG.Markers aiding the diagnosis of chondroid tumors:an immunohistochemical study including osteonectin，bcl-2，cox-2，actin，calponin，D2-40(podoplanin)，mdm-2，CD117(c-kit)，and YKL-40.APMIS，2009，117:518-525

8 Christopher DM，Fletcher K，Krishnan unni，Fredrik Mertens著;程虹等譯.WHO軟組織與骨腫瘤病理學和遺傳學(2002).北京:人民衛生出版社，2006.282-285.

9 Joshi DD，Anderson PM，Matsumoto J，et al.Metastatic chondroblastoma with elevated creatine kinase and paraneoplastic neurologic autoimmunity.J Pediatr Hematol Oncol，2003，25:900-904.