腓骨遠端骨腫瘤及腫瘤樣病變病例分析

朱止元 李玉清 張澤坤 李曉娜 趙靜品

在以往的文獻及論著中，骨關節腫瘤多以疾病為實體單位去敘述及分析，很少以部位為單位去分析該部位骨腫瘤的發病情況及其影像特點。涉及到腓骨的腫瘤也多不提及腓骨具體的部位(如腓骨近端、腓骨干還是腓骨遠端)。當遇到以腓骨遠側骨端及干骺端為主的骨腫瘤樣改變時，我們如何去分析和診斷;某一腫瘤在該部位是否有與其它部位不同的特點，這在以往文獻中尚未涉及。作者單位統計的骨腫瘤及腫瘤樣病變資料中有28例腓骨遠端病變，對其進行分析，以期對該部位骨腫瘤及腫瘤樣病變的影像診斷有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自1963年至2007年河北醫科大學第三醫院統計的4172例骨腫瘤及腫瘤樣病變。發生在腓骨遠端28 例(0.67%)。

1.2 方法 分析這28例腓骨遠端病變的病種及發病比率的高低順序及相應的影像學表現。

2 結果

2.1 病種及發病比率 28例病例中，良性42.86%(12例)、惡性25%(7例)、腫瘤樣病變 28.57%(8 例)、轉移瘤為 3.57%(1例)。其中骨軟骨瘤(4例)、骨囊腫(3例)、骨肉瘤(3例)、Ewing肉瘤(2例)、骨纖維異常增殖癥(2例)、軟骨粘液樣纖維瘤(2例)，骨巨細胞瘤(2例)，累積占64.29%。此外還有骨內腱鞘囊腫、纖維肉瘤、血管瘤、內生軟骨瘤、轉移瘤、骨纖維皮質缺損、纖維骨瘤、骨樣骨瘤、黃色瘤和惡性神經鞘瘤(各1例)。

2.2 部位特征 發病比率較高的前7位腓骨遠端病變的部位特點見表1。

表1 腓骨遠端常見腫瘤的部位特征

2.3 影像表現 主要介紹發病比率較高的前7位病變的影像表現。

2.3.1 骨軟骨瘤(圖1):多表現為寬基底的垂直于干骺端或略背離踝關節的骨性突起。

2.3.2 骨囊腫(圖2):表現為干骺端密度均勻的囊狀低密度區，可延伸至骨干，病變區膨脹，橫跨整個腓骨，皮質變薄，可有斷裂，常可見骨片陷落征。

2.3.3 骨肉瘤(圖3):主要特點為邊界不清的侵蝕性骨質破壞，破壞區內及周圍軟組織腫塊內可見不同形態的腫瘤骨形成，周圍有層狀及放射狀骨膜反應，并可見Codman三角。

2.3.4 Ewing肉瘤(圖4):可表現為由骨端至骨干的溶骨性破壞，皮質破壞和軟組織腫塊。但也可表現為反應性成骨灶，見不到明確的骨皮質破壞，周圍有巨大的軟組織腫塊。骨膜反應很常見，呈放射針狀或蔥皮樣。MRI可以顯示髓腔病變的范圍及軟組織腫塊的大小。

圖1 腓骨遠端骨軟骨瘤

男，15歲，右小腿腫物2年;X線片(A、B)示右腓骨遠側干骺端可見骨性突起，基底較寬

圖2 腓骨遠端骨囊腫

女，13歲，外傷后就診;X線片(A、B)示左腓骨下段膨脹性骨質破壞，病灶長軸與骨長軸一致，皮質變薄，并見斷裂，破壞區內密度均勻，可見骨片陷落征

2.3.5 骨纖維異常增殖癥(圖5):主要為囊狀膨脹性改變，密度均勻增高如磨玻璃狀，囊內常有散在條索狀骨紋和斑點狀致密影，邊緣清晰，常有硬化邊緣。

2.3.6 軟骨粘液樣纖維瘤(圖6):呈單囊或多囊蜂窩狀。病變區有膨脹，其內有粗厚的分隔，很少有鈣化。骨皮質變薄，也可有缺失。

2.3.7 骨巨細胞瘤(圖7):主要為偏心性膨脹性骨質破壞，邊緣清楚銳利，其內見較短的骨嵴，無骨膜反應。

3 討論

位于腓骨遠側骨端及或干骺端的骨腫瘤非常少見，文獻報道有10余種［1，2］。作者單位統計的發病率為 0.67%，良性居多，發病比率較高的前七位病變依次為:骨軟骨瘤、骨囊腫、骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨纖維異常增殖癥、軟骨粘粘液樣纖維瘤和骨巨細胞瘤，累積達 64.29% 。筆者對 Mario.Campanacci［3］編著的著作中骨關節腫瘤進行統計，共報道7974例骨腫瘤及腫瘤樣病變，發生在腓骨遠端的有52例，占0.65%。其中良性30.8%(16 例)、惡性 42.3%(22 例)、腫瘤樣病變 26.9%(14例)，惡性居多。其發病比率的高低順序依次為Ewing肉瘤、動脈瘤樣骨囊腫、骨軟骨瘤、良性組織細胞纖維瘤、骨囊腫為多，

圖3 腓骨遠端骨肉瘤

男，18歲，左小腿腫脹、疼痛2月余;X線片(A、B)示左腓骨下段蟲蝕狀骨質破壞，部分皮質消失，周圍可見層狀及放射狀骨膜反應，并可見Codman三角，周圍有較大的軟組織腫塊;MRI冠狀面及橫斷面T1WI、T2WI(C～F)顯示病灶呈T1WI稍低信號、T2WI高信號，信號不均勻

圖4 腓骨遠端Ewing肉瘤

男，24歲，小腿腫疼1月余;X線片(A、B)示右腓骨下段密度稍高，皮質毛糙，可見放射狀骨膜反應;MRI冠狀面(C、D)顯示病灶呈高信號影，范圍明顯大于平片;CT橫斷面(E)可見腓骨周圍放射狀骨膜反應，周圍有巨大軟組織腫塊影

圖5 腓骨遠端骨纖維異常增殖癥

女，37歲，右小腿遠端增粗1年就診;X線片(A、B)示右腓骨遠端增粗，有膨脹，骨皮質變薄。其內密度不均勻，可見多發斑點狀高密度影，病灶邊緣清楚，未見骨膜反應

圖6 腓骨遠端軟骨粘液樣纖維瘤

女，16歲，小腿下段腫疼2年余;X線片(A、B)示左腓骨下段多房性骨質破壞，其內可見較粗的分隔，稍膨脹，部分皮質變薄，皮質連續性可，未見明顯斷裂

圖7 腓骨遠端骨巨細胞瘤

男，38歲，4個月前無誘因出現左踝腫脹、疼痛;X線片(A、B)示左側腓骨遠端可見溶骨性骨質破壞，輕度膨脹，骨皮質變薄，CT(C、D)可見殘留的骨嵴，CT值為50 Hu，未見骨皮質斷裂累積達76.9%。兩者的發病率相似，而良、惡性及發病比率的高低順序有些差異。但是骨軟骨瘤、骨囊腫及Ewing肉瘤均在腓骨遠端骨腫瘤及腫瘤樣病變的好發之列。作者考慮除了地域及種族的不同外，病例數相對較少是重要原因。

據作者統計，骨軟骨瘤是腓骨遠端最常見的良性骨腫瘤，位于干骺端且常偏外后方，呈寬基底的骨性突起，容易診斷。如出現軟骨帽增厚、破壞、非均一性或鈣化團塊從軟骨帽向外膨出時，要想到惡變的可能。骨囊腫表現為干骺端與骨長軸一致的梭形均勻密度減低區，有膨脹，皮質變薄，常見骨片陷落征。CT及MRI顯示為液性成分，診斷不難。骨肉瘤是腓骨遠端最常見的骨原發惡性腫瘤，其次為尤文氏瘤。兩者均可有蔥皮狀及放射狀骨膜反應，骨肉瘤多可看到蟲蝕狀骨質破壞，而尤文氏瘤有些表現為反應性成骨灶，見不到明確的骨皮質破壞而直接形成軟組織腫塊［4］。骨纖維異常增殖癥范圍常較大，病灶內呈毛玻璃狀改變，可見多發斑點狀高密度影，有時也呈囊狀低密度區，病灶較小，易于其它病變混淆，但病灶周圍常有硬化緣。軟骨粘液樣纖維瘤與骨巨細胞瘤均可表現為囊狀低密度區，前者多呈蜂窩狀改變，有粗厚的分隔，多位于干骺端區域;而骨巨細胞瘤多位于骨端，呈偏心膨脹性破壞，邊緣清楚銳利，病變內有時可見骨嵴或分隔，無鈣化，一般無骨膜反應，MRI顯示多有實質性腫瘤組織信號。骨巨細胞瘤要與動脈瘤樣骨囊腫區分，后者多見于20歲以下患者［5］，膨脹較明顯，MRI上多為液性成分，常可見液－液平面;而骨巨細胞瘤多見于20～40 歲，MRI上多為實性成分［6］。

當我們遇到腓骨遠端骨腫瘤樣改變時，我們可以根據其影像表現，結合其部位特點，大致按發病比率的高低順序去依次排除，盡量做出正確的診斷。

1 孫鳳平，葉春輝.骨原發腺泡狀肉瘤1例報告.實用癌癥雜志，2000，15:536.

2 李維昌，李廣群.右腓骨神經鞘瘤一例報告.醫學影像學雜志，1997，7:121.

3 Mario.Campanacci著，張湘生張慶譯，孫材江，祝天經校.骨與軟組織腫瘤.長沙:湖南科學技術出版社，1999.213.

4 王正義主編.足踝外科學.第1版.北京:人民衛生出版社，2006.363-380.

5 Foo LF，Raby N.Tumours and tumour-like lesions in the foot and ankle.Clinical Radiology.2005，60:308-332.

6 Lampasi M，Magnani M，Donzelli O.Aneurysmal bone cysts of the distal fibula in the children:long-term results of curettage and resection in nine patients.J Bone Joint Surg Br，2007，89:1356-1362.