急性白血病患者肝臟損害臨床分析

鄭輝 周春艷 姜菊 羅麗穎 黃艷紅

急性白血病為血液系統惡性疾病，在我國急性非淋巴細胞白血病(ANLL)發病率1.62/10萬，急性淋巴細胞白血病(ALL)為0.69/10萬。急性白血病(AL)患者由于疾病本身和化療藥物的應用，常合并有肝臟的損害，我們匯總分析了河北省廊坊市中醫院2007年至2009年來AL患者肝臟彩超檢查，為臨床判斷預后及早期采取措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者均為2007年1月至2009年1月河北省廊坊市中醫院診確診為急性白血病的成年患者共101例，其中男59例，女42例。其中急性髓系白血病(AML)68例，包括男42例，女26例;ALL 33例，其中男17例，女16例;年齡17～71歲，平均年齡(40±16)歲;病程1個月 ～10年，平均病程(6.17±13.03)個月。診斷標準:符合張之南主編《血液病診斷及療效標準》第3版急性白血病診斷標準。納入標準:符合診斷標準，年齡16～75歲，并簽署知情同意書者。排除標準:診斷AL前有明確肝病史者。

1.2 試驗方法 對符合納入標準的患者清晨空腹采靜脈血進行肝功能檢查，并進行腹部彩色超聲檢查。

1.3 試驗儀器 Phlips 5000彩色多譜勒超聲診斷儀，扇掃探頭，探頭頻率 2.5 MHz。

1.4 操作方法 肝臟結構檢查方法:患者取仰臥位，通過觀察肝厚度、長度，肝左葉、及肝右葉各切面;門靜脈、肝靜脈、肝內膽管及膽囊，取得肝臟大小及肝實質回聲等各項數據。

1.5 統計學分析應用SPSS 11.5統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝功能情況 在101例患者中丙氨酸氨基轉移酶(ALT)≥40 U/L 42例(41.58%);天冬氨酸氨轉移酶(AST)≥40 U/L 21 例(20.79%)。見表1。

表1 肝功能情況 n=101，U/L

2.2 肝臟彩超結果 檢驗報告肝大39例(38.61%)，肝損害55例(54.46%)。其中肝實質回聲均勻29例(28.71%);實質回聲增粗 56例(55.45%);實質回聲致密增強 11例(10.89%)。另有肝囊腫2例(1.98%)。見表2。

表2 肝臟彩超結果 n=101，cm

3 討論

肝臟是人體代謝最活躍的器官，肝內含有數百種酶，具有多種代謝功能;肝臟還有分泌、排泄、生物轉化等功能。肝臟是藥物代謝的重要器官，也是藥物及其降解物損害的主要靶器官。本次研究中近半數急性白血病患者出現不同程度肝臟損害，其中肝大者 39 例(38.61%)，肝損害者 55 例(54.46%)，而肝功能檢查ALT≥40 U/L者42例(41.58%);AST≥40 U/L者21例(20.79%)，二者并不是完全的平行關系。

推測認為在治療前出現的肝功能損害主要原因為肝內白血病細胞浸潤所致，可導致肝臟重量增加，血管內淤滯，且其重量增加與肝的白血病細胞浸潤及血管內淤滯有關;浸潤及淤滯越明顯，肝重量增加越顯著，浸潤主要在匯管區，淤滯主要在肝竇，肝海緯狀血管瘤中淤滯亦明顯;膽紅素及丙氨酸氨基轉移酶增高和白血病細地浸潤及淤滯關系不大，而和全身感染以及化療有關。白血病患者肝臟有白血病細胞浸潤者占86.54%，血管內有白血病細胞淤滯者占72.1%，肝竇淤滯者為72.1%，肝細胞變性壞死者占44.23%，肝細胞脂肪變性為17.31%，真菌感染6.73%，肝索萎縮占28.85%，肝臟未見明顯改變者僅占17.31%［1］。白血病細胞常常浸潤肝臟，主要因為肝屬于網狀內皮系統的重要組成部分。其病理基礎為腫瘤細胞增生和浸潤、出血，被浸潤組織的營養不良和壞死、繼發感染等;肝內腫瘤細胞沿匯管區及血竇分布，在血管內淤積和肝小葉內呈彌漫性浸潤;腫瘤細胞不斷增殖，可形成結節，并向鄰近的組織浸潤，引起出血并壓迫和破壞鄰近組織形成腫塊［2］，從而形成彌漫性、結節樣浸潤及腫塊樣等不同肝臟損害。

而治療后的肝臟損害多與化療有關?；熓侵委煾鞣N惡性腫瘤的主要手段，大部分化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時也會對肝細胞產生細胞毒性作用［3］，引起肝細胞損傷、變性、甚至壞死及膽汁淤積等改變［4］。常用的治療血液腫瘤，易引起肝損害的藥物有甲氨蝶呤(MTX)、6巰基嘌呤(6MP)、阿糖胞苷(Ara-c)、左旋門冬酰胺酶(L-asp)等。

可能導致AL患者肝大，肝臟損害的其他原因有:(1)AL患者骨髓造血出現障礙，導致嚴重貧血，肝、脾可恢復造血功能，產生髓外造血，導致增生性肝、脾腫大。(2)充血性肝脾腫大:肝臟血運豐富、肝靜脈與下腔靜脈相連，任何能導致肝靜脈回流受阻的原因可引起肝腫大;急性白血病導致的淋巴結腫大，造成局部壓迫。

本次研究提示臨床醫師要注意全程觀察急性白血病患者肝臟情況，尤其在化療的后期出現消化道癥狀可能為肝功受損，應及時定期檢查肝功能以及肝臟彩超。對有肝臟損害的患者要積極護肝治療，必要時需適當延長間隙期，或更換化療藥物，以減少急性白血病并發肝臟損害。

1 張素芬，黃文臣，王海林，等.白血病肝臟損害的臨床及病理.中國實用內科雜志，1995，15:128-130.

2 郁知非主編.中國醫學百科全書— —血液病學.第1版.上海:上?？茖W技術出版社，1984.87.

3 Francesco DR.Efficacy and safety of high-dose cisplatin and cyciophosphamide with glutathione protection in the treatment of buiky advanced epithelial ovarian cancer.Cancer Chemother Pharmacol，1990，25:355.

4 孫燕主編.內科腫瘤學.第1版.北京:人民衛生出版社，2001.266.