高白細(xì)胞性急性淋巴細(xì)胞白血病臨床特征及免疫表型研究

楊繼清 孟予城 周振環(huán) 楊淑蓮 李寶生 雷蕊 杜昊 鄭秀穎 崔元 王東俠 張文藝 徐文江

高白細(xì)胞急性白血病(hyperleukocytic acute leukemia，HLAL)是指外周血白細(xì)胞計數(shù)＞100×109/L的急性白血病。其病情危重，易合并多種并發(fā)癥，緩解率低，有關(guān)不同系列HLAL的研究較少，本文對高白細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病(hyperleukocytic acute lymphoblastic leukemia，HLALL)的臨床特征和免疫表型進(jìn)行研究，旨在探討本類疾病的本質(zhì)，為臨床治療和相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 HLALL 19例，男9例，女10例;年齡4～58歲，中位年齡23歲;來自廊坊市中醫(yī)院2005年4月至2009年4月住院治療的患者，除外慢性粒細(xì)胞性白血病急變及MDS轉(zhuǎn)化病例;以同時期住院的外周血白血病計數(shù)＞100×109/L的急性淋巴細(xì)胞白血病患者76例為對照組，其中男47例，女29例;中位年齡18歲，所有病例均經(jīng)細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞組織化學(xué)檢查，按照FAB標(biāo)準(zhǔn)分型。

1.2 方法 無菌操作抽取骨髓，肝素鈉抗凝，常規(guī)操作分離單個核細(xì)胞，PBS洗滌，采用直接/間接熒光法標(biāo)記EPICS-XL型流式細(xì)胞儀進(jìn)行免疫表型分析，以 CD13、CD14、CD15、CD33為髓系標(biāo)記，CD10、CD19、CD20為 B 系標(biāo)記，CD3、CD5、CD7為 T 系標(biāo)記，CD41為巨核系標(biāo)記，系列非相關(guān)性標(biāo)記為CD34，HLA-DR。

1.3 結(jié)果判定 白血病細(xì)胞群表面抗原，淋系≥30%，髓系≥20%，CD7≥20%，CD34≥10%，HLA-DR≥20%為陽性。

1.4 免疫表型分析 所有病例免疫表型的分析參照白血病免疫學(xué)特征歐洲協(xié)作組(EGIL)推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，對于免疫分型診斷為ALL又伴髓系抗原表達(dá)陽性，但又不夠急性混合細(xì)胞白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)的，視為伴髓系抗原表達(dá)的ALL(My+ALL)［1］。

1.5 化療方案 以VDCP(長春新堿、柔紅霉素、環(huán)磷酰胺、潑尼松)為主要化療方案，其他方VDLP(長春新堿、柔紅霉素、左旋門冬酰胺酶、潑尼松)、VDP(長春新堿、柔紅霉素、潑尼松)、VDLCP(VDLP+環(huán)磷酰胺)等，2組均于2個療程結(jié)束后，以骨髓評價緩解情況，療效判斷依據(jù)1987年蘇州會議標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［1］。1.6統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SAS 6.12統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)，單向有序2×K表資料進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HLALL的主要臨床特征分析 HLALL與NHLALL組比較，外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，肝、脾浸潤發(fā)生率明顯增高，同時其緩解率明顯降低，平均發(fā)病年齡升高(P＜0.05或＜0.01)，其他主要臨床特征的差異不明顯。見表1。

表1 2組臨床特征比較

2.2 骨髓增生情況分析 HLALL組骨髓增生程度明顯高于對照組(u=4.22，P ＜0.01)。見表2。

表2 2組骨髓增生情況 例

2.3 免疫表型分析 HLALL組中有13例，同時表達(dá)雙系列或三系列抗原，占全部HLALL病例的68.42%，按照EGIL積分標(biāo)準(zhǔn)，凡ALL以淋系抗原表達(dá)為主，又有≥1種髓系抗原陽性，但不夠條件診斷雙表型急性白血病者，為伴髓相關(guān)抗原的急性淋巴白血病白血病(My+ALL)共有12例，占全部病例的63.16%，另有同時表達(dá) T和 B淋巴細(xì)胞抗原標(biāo)志者1例(5.25%)，在HLALL組中，表達(dá)最多髓系抗原是CD13有10例，占 HLALL組病例數(shù)的 52.63%。其次為 CD33有 6例(31.58%)，CD15有 1 例(5.26%)。對照組中有 31 例，同時表達(dá)雙系列或三系列抗原，占全部HLALL病例的40.26%，與HLALL組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.667，P ＜0.05)，其中(My+ALL)28例(36.84%)，與HLALL組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.296，P ＜0.05)。同時表達(dá)T和 B淋巴細(xì)胞抗原標(biāo)志者3例(3.95%)。在髓系抗原中表達(dá)最多的是CD13，有21例，占全部病例的27.63%，與HLALL組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.321，P ＜0.05)。CD33陽性 14 例(18.42%)，與HLALL 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.583，P ＞0.05)。

3 討論

急性高白細(xì)胞白血病發(fā)生率約占急性白血病的5%～20%［2］，是急性白血病中預(yù)后差的高危類型，治療緩解率低，易發(fā)生DIC、顱內(nèi)出血、高粘滯綜合征、急性腫瘤溶解綜合征(ATSL)等多種并發(fā)癥，導(dǎo)致患者早期死亡。在本研究中，19例HLALL與非高白ALL相比較，HLLALL組的肝、脾腫大的發(fā)生率要明顯高于NHLALL組，表明HLALL患者，白血病細(xì)胞肝、脾浸潤更為嚴(yán)重，外周血紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白含量、外周血小板計數(shù)、淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛、出血等臨床特征與對照組無明顯差異，而HLALL的CR率要明顯低于對照組，這與以往相關(guān)研究的結(jié)果一致［3，4］。年齡是 ALL 重要的獨(dú)立預(yù)后因素［5］。本組病例中HLALL的平均發(fā)病率年齡要顯著高于對照組，提示年齡也與HLALL的發(fā)生有相關(guān)性。在HLALL患者中，骨髓增生程度與對照組比較顯著提高，這應(yīng)是造成HLALL患者外周血白細(xì)胞計數(shù)異常增高的重要原因之一。

急性淋巴細(xì)胞白血病是一種高異質(zhì)性的疾病，部分病例的白血病細(xì)胞可以同時表達(dá)不同系列的抗原。EGIL(1995)積分標(biāo)準(zhǔn)通過積分值，將這部分病例區(qū)分為急性混合性白血病(HAL)和伴淋系相關(guān)抗原的急性髓細(xì)胞白血病(Ly+AML)或伴髓相關(guān)抗原的急性淋巴細(xì)胞白血病(My+All)。HAL Ly+AML和My+All的發(fā)生率，隨試驗(yàn)方法，單抗種類以及陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)的不同而有很大的區(qū)別，而對于不同系列抗原在All中表達(dá)的實(shí)際臨床意義也存在較大爭議。在本研究中，不同系列抗原，特別是髓系抗原在白血病細(xì)胞中的表達(dá)在HLALL組和NHLALL組中有顯著性差異，因此，不同系列抗原，特別是髓系抗原的共表達(dá)應(yīng)與HLALL的發(fā)生有關(guān)，在HLALL組中陽性率最高的髓系抗原是CD13(HLALL組52.25%，對照組27.63%)，其次是 CD33(HLALL組31.58%，對照組18.42%)，這與張秋堂等［6］的研究結(jié)果相一致，并且CD13的陽性率在HLALL組和對照組的表達(dá)有顯著性差異，這與吳輝菁等［7］的研究結(jié)論不同。

CD13又稱為氨肽酶(APN)基因定位于15號染色體長臂25～26區(qū)，產(chǎn)物活性表現(xiàn)為從較小的肽段 N端切除氨基酸［8］。CD13的酶活性對于造血干細(xì)胞的分化與成熟起著重要作用，可能是其存活的必要條件［9］，抑制CD13的氨肽酶活性，可同時抑制細(xì)胞的增殖和發(fā)育。CD13除與細(xì)胞增殖分化有關(guān)外，也與血管的發(fā)生密切相關(guān)，多種血管形成的促進(jìn)因子，如VEGF，TNF-α等都可以誘導(dǎo)CD13/APN的表達(dá)，抑制CD13/APN就可以抑制腫瘤血管的發(fā)生［10，11］。此外，有研究也表明，表達(dá)CD13的細(xì)胞株和內(nèi)皮細(xì)胞共培養(yǎng)，可以抑制IL-8所誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，這些對于HLALL的發(fā)生無疑是具有正向促進(jìn)作用［12］。

綜上所述，HLALL是All中的高危類型，CR率低，預(yù)后不良為明顯，其發(fā)生、發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果，在本組中與對照組相比較，HLALL的骨髓增生更為活躍，白血病細(xì)胞表面多系列抗原特別是髓系標(biāo)志CD13的表達(dá)與ALL外周血高白細(xì)胞數(shù)的出現(xiàn)有關(guān)，年齡因素也與HLALL發(fā)生有關(guān)，這些因素的作用機(jī)制均值得進(jìn)一步探討。

1 張之南，沈悌主編.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).第3版.北京:北京科學(xué)出版社，2007.103-132.

2 上海市白血病協(xié)作組.2867例急性白血病臨床分析.中華血液學(xué)雜志，1999，20:91-92.

3 尹芳，孟凡義，周淑蕓，等.高白細(xì)胞急性白血病預(yù)后的因素分析.白血病，2000，9:296-297.

4 唐清斌，張輝，唐惠華.高白細(xì)胞急性白血病的臨床觀察.湖南醫(yī)學(xué)，2001，18:372-373.

5 達(dá)萬明，裴雪濤主編.現(xiàn)代血液病學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003.773.

6 張秋堂，李濤.201例成人急性白血病免疫分型特點(diǎn).檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2005，20:373-375.

7 吳輝菁，陳燕.高白細(xì)胞性白血病的生物學(xué)特性研究.中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2006，14:450-454.

8 Ashmnn RA，Look AT.Metalloprotease activity of CD13/aminopeptidase Non the surface of human myeloid cells.Blood，1990，75:462-469.

9 施恩，廖曉龍.CD13/APN生物學(xué)功能的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊，2005，28:504-507.

10 吳旭輝.CD13靶向治療研究進(jìn)展.癌癥進(jìn)展雜志，2006，4:163-166.

11 Riemannn D，kehlen A，langner J.CD13-not just a marker in lenkemia typing.Immunol Today，1999，20:83-88.

12 Van Hensbergen Y，Broxtemem HJ，Hanemaaijer K，et al.Soluble aminopeptidase N/CD13 in malignant and nonmalignant effnsions and intratumordl flnid.Clin Cancer Res，2002，8:3747.